Oscar作为健康保险领域的独角兽，今年估值超过32亿美元。被多家投资机构看好，包括谷歌母公司Alphabet旗下两家投资机构Verily Life Sciences和Capital G，多次跟投的还包括复星资本、Founders Fund、kholsa venture等多家基金。

数据来源：crunchbase（2018年用户量为预计）

从Oscar health的发展轨迹中可以看到2017年是它发展的拐点，虽然2017年，Oscar没有是成立以来唯一一次没有投融资，但是在持续的巨额亏损上，Oscar却刹住了车。

随着奥巴马医改创立的Oscar health，起初的发展路径是希望通过科技，实现对用户的低成本快速响应和用户干预行为，降低成本和风险，扩大受保面积。

但是随着川普上台，冲击奥巴马医改。Oscar开始转型，收取更高的保费和实行一种“窄化”的网络。

2018年3月时，Oscar就迎来融资，估值高达32亿美元。说明Oscar收紧用户的转型之路还是比较顺畅，Oscar作为一种新型的保险公司，奖励客户的健康行为，让理赔行为更简单，提升价格透明度，冲击原有的保险公司和消费者的关系。

在政策、经济发展趋势、技术进步等各种不确定性中，具体的模式还有待探索。但是所有的改革方向中保险公司都应该改变和客户间短期的关系，而是变为长期服务的模式。

就算是健康险领域估值最高的独角兽公司，但是由于高额的成本和长期的赔付率在100％以上，外界对Oscar还是有很多质疑。本篇文章希望通过剖析Oscar health转型之路和发展路径，剖析健康险领域正在发生哪些变化，Oscar的转向是在什么困境之上，Oscar health又是如何在定义未来保险。

美国医疗保险制度弊病必须改革

在美国整个医疗体系面临的问题有两个，一是医疗成本的增加，虽然美国在医疗技术和诊疗方案以及医疗人才上处于世界领先水平，但是美国医疗卫生总费用占GDP比重已经达到15％左右。

根据目前的预测，到2030年，美国的医疗卫生支出比例将超过其GDP的20％。如果不改革，预计到2050年，仅仅联邦医疗保险Medicare（老年医保）、医疗救助计划（Medicaid）（穷人医保）、社会保障和国债的利息就会消耗掉所有的联邦税收。

第二问题医疗保障人口覆盖范围落后于英国、日本、加拿大等实现了全民社会保障的国家，在美国仍有15％的人口没有任何医疗保障。人均预期寿命在OECD国家中却是倒数第二。具有反讽意义的是，美国政府支出占其医疗卫生总支出的46％，这和中国政府差不多，但是远远落后于其他发达国家72％的水平。美国是世界上医疗卫生支出最高的国家，也是唯一医保覆盖率不足95％的发达国家。（数据来自：《寻找完美医疗卫生体系》）

造成如此局面的原因，一种观点认为是市场化的定价方式，让药企和医疗设备提供者拥有了完全的自主定价能力，由此造成了药品和医疗费用的价格高昂。但是数据显示，在美国的医疗系统的分部门消费排名中，前五位分别是医院费用占到32％，医生费用26％，医药费用占到13％，居民个人护理（8％）和私人保险费用（7％）。可见医药费用并不是美国卫生医疗系统中的支出大头，而是以医院运营和医疗人力资源的市场价值。

在美国医保支付的历史中，主要的付费方式有按项目付费和按人头付费。按项目付费，医院和医生提供的服务越多，得到的支付越多。这必然会导致过度医疗，达特茅斯大学的一项研究表明：美国高达一半的医疗服务从医学角度都是不必要的。

而且按项目付费随着，随着老龄化的加剧，接受服务的老年人口越来越多，医疗费用成本持续上涨，医疗支出难以为继。

HMO（Health Maintenance Organizatio）这种保险的参与者中，HMO重预防，就医选择性少，参保人必须在特定的医疗保健单位就医。保险公司会为参保人员指派一位全科医生，负责解决基础的医疗需求和转诊，为保险公司控制医疗费用。

PPO （Preferred Provider Organization）无需保健医生，直达专科医生，用户在优选医疗机构名单内就医，可以享受优惠。

EPO（Exclusive Provider Organization） 会员必须在制定的医疗服务网内就医，没有全科医生

POS （（point－of－service）介于低保费HMO和选择性多的PPO之间，有全科医生。

在美国，保险公司和医疗服务提供者间的议价方式就是有美国医学会决定的。

在美国，公共医疗保险分为两种，美国政府主导的社会医疗保险集中于保障老年群体（Medicare）和弱势群体（Medicaid），工作人群的医疗保险则由商业保险机构提供。同时也有一部分人单独购买私人保险。

保险支付是医生和医疗机构的主要收入来源，支付标准与支付方式由双方定期协商。其中，政府举办的Medicare采用行政定价的方式，医生和医疗机构只能选择接受或不接受，若不接受，就不能接诊Medicare参保患者。

而按项目收费的标准则是由美国医学会（American medical association）为所有可能的诊疗、诊断、手术过程等，都设置了5位数编码，称“现代诊治专用码”（current procedural terminology code）简称CPT编码。一种药品或设备也许有颠覆性的潜力，能够以独一无二的方式经济划算地解决一个问题，但是新产品获得独特的CPT编码的成本非常高，而美国医学会——代表被颠覆者的组织——批准一个定位为颠覆性的产品的可能性又非常低。按项目付费，医疗服务提供者能够转嫁成本时，决策者就不会有动力采用颠覆性技术。

商业保险机构以上述Medicare支付标准为基准，与医生和医疗机构协商议价。

在公共医保体系内，公共医保中传统的Medicare也在尝试从传统的按项目收费转型，转向打包付费等多种付费方式。打包付费的优势在于激励服务方控制成本，同时在竞争和保险考核双重压力下，保障质量；但其存在的问题是，当占据市场优势的公共医保采用打包付费时，会促使服务方走向联合或兼并，以寻求谈判优势及规模经济，而这种整合很可能推高医疗费用。

以往的按项目收费不能激励医疗服务提供者控制成本，反而会对一些可能减少医院收费项目的创新项目的采用形成阻碍。

通过支付方式改革来刺激高质量、适宜的医疗服务和控制成本是美国医疗体制改革的必经途径。在医疗颠覆式创新之父克莱顿·克里斯坦森提供的医保改革解决方案中，提供不同的医疗保健服务的商业模式应该配备不同的医疗保险制度，主流的模式应该是健康储蓄账户＋高起付线保险替代传统的私人健康保险。

医保想要实现降低医疗成本，从以上叙述中可以发现整个医疗体系需要从预防转向。医保支付者缺乏议价能力和主动性的困境也应该得到改变。健康险公司可以不止为医院买单，而是开始提供医院为用户提供的保持健康的服务。

Oscar从为结果理赔到为行为和价值理赔

再好的保险公司都无法在数字化浪潮中独善其身，因为无论是人口结构变化还是医疗健康产业的变化以及监管政策的风云突变，诸多的不确定性裹挟着健康险公司，要求它们立即做出改变。

老龄化带来的慢性疾病的影响是巨大的，慢性疾病负担的增加，导致了医疗保健费用的不断上升。公共部门和纳税人都在寻求更经济有效的激励方式减轻医疗费用支出。

在安永关于参与式医疗的报告中，人们的平均寿命已经增加了，但是健康寿命的期限并不长。人们预期的真正停止创造价值的年龄是75岁，但是实际上到了50岁多，人们的身体就已经无法支撑预期中的运行了。而在实际的医疗花费中，心脏病、二型糖尿病、高血压等慢性疾病占到了医疗费用支出的75％。

这些疾病有着两个特点，第一是他们很大程度都和生活习惯有关，受行为方式影响很大。对于这些目前无法治愈的慢性疾病，患者需要跟随这些疾病症状一生。

健康保险的转向中，需要从以往按流程和结果付费转向偏重预防，健康险提供者和政府都应该思考如何转变现有的体系从而激励用户的健康行为。保险行业需要实现按诊疗收费医保（fee－for－service）。

这种商业模式也能很好地解决患者的诉求。患者购买健康险是为了分担风险，但是患者的第一诉求永远都是保持健康。其次所有的消费者都希望拥有获得经济收益。而健康账户储蓄模式需要消费者放弃传统保守的综合保险而评估一定的风险，并且健康储蓄账户带来的收益需要长期累积。像Oscar health这样的健康行为兑现模式更能激励消费者行为改变。

新的商业模式正是基于这些问题出现，例如Oscar会奖励用户的健康行为，或者将用户的保险账户资本化，向医院针对特定的病人和特定的病种限定保险金额。

Oscar作为一家科技保险公司，创新性地引进智能设备参与到用户的健康管理中。Oscar会赠送可穿戴设备来帮助用户进行辅助锻炼和健康监测，如果用户能够达标，就能获得亚马逊账户最高20美元的奖励。这只是Oscar health把客户变得更健康的第一步。

降低客户的健康风险，Oscar没有仅仅停留在和医院合作上，它已经开始提供以往只由医院提供的服务。在2016年的11月，Oscar开始和美国著名的医疗中心西奈山医院（Mount Sinai）合作建立了线下医院，该医院位于纽约布鲁克林高地（Brooklyn Heights）。这个线下医院只对Oscar的会员提供。该医疗中心提供急性病外的慢病管理和预防保健， 疫苗注册和医生咨询。同时也为会员提供免费的课程，例如针对女性的瑜伽课程。

Oscar health正是从以前的为结果理赔转向为用户的行为和价值买单。

以数据为支撑，以用户为中心

虽然健康险领域有诸多巨头压制，但是在健康险领域依然独角兽频现。在改变整个健康险体制上，关注用户的行为，对于雇主来说，由于人员的流动性，雇主采取行为激励个人的健康行为动机较小。虽然慢病给医疗卫生系统带去的压力最大，但是政府更关注短期的财政问题。何况无论是哪一方都囿于以往陈旧的系统和机制中，难以突破内部的壁垒，盘活已有的数据。

健康保险业中的初创公司可以凭借更灵活的姿态改变健康险行业。首先是回应全球以用户为中心的潮流。技术民主化，让普通消费者有了更多的权力，消费者希望获得更多的透明性和保障以及更便捷的服务。

Mhealth的兴起也在推动着以用户为中心的潮流。医疗设备和智能设备之间的界限越来越模糊，随着传感器、AI、移动应用等技术的发展，每个人都能轻松地监测到自己的健康状况。物联网也可以颠覆慢病管理体系。现有关于用户的医疗数据是断裂的，没有人能够掌握用户所有的医疗数据，保险公司拥有的数据也不例外，谁能最先形成服务闭环，掌握数据链，洞察用户，谁就是赢家。

健康险已经在医疗创新上已经落后于很多科技公司了，在科技潮流下，如果不采取改变，则是不进则退。

Oscar health正是致力于让用户在APP上完成所有操作。在成立之初时，Oscar希望覆盖更多的人群，现在Oscar提供的“窄化”的网络就是提供更优质的服务。Oscar的NSP值（Net Promoter Score净推荐值）达到37，而行业平均水平是12。

从官网中可以看到Oscar health同时为个人和雇主提供健康保险解决方案。

对于全家投保的用户，Oscar health可以提供一个定制的团队，受理用户的健康需求。购买了健康险的客户提供全天候的免费医生咨询服务和一个由优质医生和医院资源组成的网络生态。比起复杂的医保流程，Oscar 提供的所有服务都是在手机APP上进行操作。

在提供给雇主的产品中，Oscar health的竞争力有两点。一是在用户上的好口碑和超高的满意度，二是Oscar的议价能力。Oscar能够为企业的每一位员工节约600－900美元。这对很多大型企业来说是一个诱人的数字。

在针对企业员工提供的产品上，和一般普通消费者略有不同。Oscar health同样可以提供免费的医生咨询服务，但是不是一周24小时的服务。虽然企业员工也有Oscar health提供的个人专业护理团队，但是这个团队目前只提供在线服务。不过，为了解决病人需要从全科医生转向专科医生的转介流程，企业员工可以直接向特定的专科医生咨询。

目前Oscar的企业用户已经超过2000家，包括建筑公司、法律公司和饭店。

在医生资源上，Oscar health 拥有众多的优质的全科医生和一线医生。Oscar选择和一流的医疗系统合作。美国医疗系统排名的前20强都是Oscar的合作伙伴，虽然目前Oscar只在美国6个州内提供服务。Oscar的医疗生态体系中，拥有超过3500名医生，涵盖140多个科室。

由于美国急救资源的稀缺，Oscar能够为用户安排最接近的医院，当用户远离自己熟悉的区域时，Oscar health提供的护理咨询团队能够帮他们指明哪些医院是最优选择。

虽然Oscar采取的这些措施，会在增加人力成本，看似推广起来也需要用户做出更多的改变，但是比起以往模式中的临床看诊，移动医疗的方式以更便捷的方式实现实时管理用户的健康，普及速度将会更快，这些服务能够为用户带来更好的医疗体验。

沉寂一年之后，Oscar即将新一轮扩张

Oscar health对健康险的颠覆和破坏不会在一夜之间发生，但是总会发生。

在奥巴马医改下的必须要求个人购买的医疗保险，Oscar正在扩大规模，像Aetna、Anthem、Humana和UnitedHealth Group这样的大公司有要么缩减了他们的奥巴马医改和相关的个人健康保险业务，有的则是完全放弃这一业务。在无法成功管理病人注册医疗保险的费用后，规模较大的参与者正在缩减规模，或者退出个人业务。

面对高额的行政成本和管理成本，Oscar CEO表示 Mario Schlosser表示他们正在用科技建立一个新的保险索赔系统。

Schlosser说，这是大多数索赔处理系统的巨大改进，而现在这些老旧基本上是由上世纪70年代的编程工具拼凑而成的。

更新索赔系统设施将使它能够做一些看似简单的事情，而这些事情在当前的医疗体系中往往是一件棘手的事情，比如为晚上和周末这样的高峰时段向医生支付更多的费用，或者让成员更清楚地知道他们需要多少手术或测试费用。

这个项目已经进行了两年，它是在奥斯卡1．65亿美元的资金筹集活动的基础上进行的。在今年，该公司预计今年的业绩会好得多，Oscar表示其保费收入现在高于医疗索赔。Oscar规划将与每个州的卫生系统紧密合作，这使得它可以将成员推向一个更有组织的高质量的，但负担得起的医疗服务网络。

Oscar health的创始人之一乔什·库什纳（Josh Kushner）是特朗普的顾问和女婿Jared Kushner的兄弟。如今也可以证明，如今，随着医疗立法证明比预期更具弹性，Oscar能够专注于实现扩张。

据福布斯杂志报道，在两年前，Oscar还是采取“窄化”的策略，在今年，Oscar已经申请在9个州14个新的市场提供保险业务。此次新业务的开发将是现有业务的一倍。

Oscar涉足于提供医疗服务，而不仅仅是为它买单，它的第一家诊所位于布鲁克林。它还在探索其他类型的保险，包括通过Medicare Advantage保险向老年人销售保险。

Schlosser表示，目前我们专注于提供良好的经验和良好的成本结果，但我们有针对不同市场的机制。

止住亏损，Oscar迎来更多投资者买单

虽然从现在来说，初创企业还是由于用户的逆选择性，赔付率较高，同时Oscar喜欢的年轻用户可能更喜欢选择保障重大疾病的高额保障。

但是从整个医疗改革的方向来说，保险业需要面对的是如何管控健康风险的能力。基于大数据，和公共部门、医疗服务提供者、技术公司等企业展开更密切的合作，全方位参与到用户的健康管理中。

安永的一份报告中曾建议，健康保险公司需要从四点做出改变：1、和其他实体合作，建立一个真正能激励刺激健康行为医疗生态。2、保险理赔从重流程转向注重价值和行为。3、利用大数据洞察客户，减低医疗成本，降低风险。4、寻找新的营销方式，销售入口。

Oscar health的转型可以说正是代表着以上的方向，Oscar能够提供给客户更友好的服务，理赔无流程障碍，通过各种方式去预测和理解客户的需求，实现以客户为中心。Oscar已经从传统保险行业定价和承销风险的职能转变为参与到客户的健康行为中，影响和降低风险。

面对目前Oscar health的亏损和比起传统的保险巨头尚小的保单量，很多人都持不看好的态度。但是为什么依然有那么多投资人愿意为Oscar买单，因为历史已经证明新兴公司如果掌握了某种能打破现存经济模式的新发明，就可以打败几乎任何一家大公司。

哈佛商学院Clayton Christensen教授在著作《创新者的困境中》一书中曾说过：“颠覆性创新常常被认为是虚无和新奇的东西。他们被认为没有多大的收入潜力（特别是与成熟的现有企业从他们的现有产品中获得的可观收入相比），也没有满足现有客户的需求。例如，当第一批个人电脑在20世纪70年代末出现时，它们被当时的（大型机）电脑制造商及其现有的企业客户视为无足轻重的新奇事物而不予理睬。然而，正如颠覆性创新的典型情况一样，个人电脑的改进速度远远快于现有电脑制造商的预期。当这些公司姗姗来迟地意识到这一新领域的增长潜力时，它们争相进入个人电脑市场。有几个人挺过了过渡期。大多数没有。”