从2017年伊始，国务院医改办和国家卫计委等8个部门联合下发通知，要求综合医改试点省（自治区、直辖市）和公立医院改革试点城市的公共医疗机构率先推行药品采购“两票制”，并鼓励其他地区也执行“两票制”，开启了医药领域的“两票制”。到2018年3月，国家卫计委又发布新的通知，将“两票制”延伸到医用高值耗材上。截至目前，全国有25省已开始或全面实施耗材两票制，仅剩 6 省市未发布相关政策。

从底价模式到三方合作

所谓底价模式就是厂家收到货款并把货物发给代理商，由代理商再层层转包直到将货物最终转交给医疗机构。表面上看这里面也有货物的交付，有资金交易，好像也是销售行为，但这种“销售”并非营销意义上的销售，而更多是“库存的转移”而非销售的实现。

我们在批判一种事物之前最好应该了解为什么这种不合理的事物会存在。需知处方药在一个区域市场的销售工作，需要涉及政府事务（招标、物价、医保）、医院开发、临床推广和销售回款等多个方面。以上这些工作，要么需要较强的政府关系或人脉资源，要么需要销售网络，当然还要有资金作为后盾。

而早期的医药医械企业大多是由从前的国营药厂改制而来，虽然手中有产品批文，但一缺资金，二缺销售网络，更缺销售理念。因此最明智的做法就是把专业的事交给专业的人去办，将产品销售权交给代理商，给出一个较低的价格，先款后货，省时，省钱，省事。自己只需安心生产，质量合格，其他都不用操心。而代理商则自行投入资金，利用自己的人脉和销售网络完成生产以外所有工作，最终达成销售指标。

但难就难在医疗销售涉及的面太广，即使交给销售去做，一个人也难以兼顾从政府到医院再到所有医院科室方方面面的资源。于是就出现总代将下面某市放给甲来代理,甲将某家医院交给乙操作，乙委托丙来负责该院的临床推广，丙让丁承包某个病区。整个销售网络呈现树状结构，层层分包，关系盘根错节。

应该说这种销售模式的出现是过去信息技术落后的必然结果，是一个纯技术问题。但这种利益链条一旦形成，就成为了一种利益问题，即使在现在技术上可以实现信息对称，固化的利益链条也会抵制这种技术革新，无益地浪费资源，让终端消费者买单。

底价模式的恶果

底价模式不仅让患者承受过高的负担，对于生产商也有诸多不利的影响。一方面是厂商掌握的信息不对称，代理商销售行为缺乏透明度。厂商除了知道代理商的拿货量以外，货物的流向，市场的覆盖率，推进情况一无所知，更不知道临床一线对产品的认知情况和竞争情况，这对产品的研发和生产都有不利影响。更要命的是由于代理商对药品、器械的销售信息不了解，还可能面临着政策性风险。一旦对销售商选择失当，出现意外的损失不可估量。

生产商和代理商的新选择

随着底价模式被淘汰，药品、医疗器械生产商不得不考虑一种新的代理模式，目前比较典型的是佣金模式和高开模式。

佣金模式就是将代理商作为公司兼职销售人员，负责终端客户的推广，每个月按终端客户进药量给代理商提成，代理商专心做好客户服务。对于有实力的代理商，最好采用高开模式，需要代理商支付保证金、货款底价、返款要提供合规的发票。

无论哪种模式，钱和药品（器械）都不再经过代理商的手中。代理商的业务变得更加复杂，既需要在上游跟生产厂家、商业公司合作，也需要在下游跟医院、药店和下级代理商合作，每个月需要与三方结算一次，我们称之为三方合作管理。这种新模式下将淘汰一批物流配送能力一般甚至没有的代理商。而另一方面，对生产企业要依法纳税，高开17%的增值税，加上25%的企业所得税，无疑加重了企业的税收负担，对企业的财务处理能力提出了更高的要求。

“两票制”真的斩断利益链了吗？

效果虽然显著，但单靠“两票制”是不可能完全斩断利益链。最明显的反应就是部分企业在“票走货不走”的方法行不通后，就通过高开的方式进行利益再分配，通过虚开增值税发票让其中的不合理费用合法化。

正是在这样的情况下，提升部分医疗服务的价格，解决医生价值与收入问题的改革也随之推进。只有提高了医生的收入，让医疗服务人员的收入合理化，才能将其抽离原来的利益链条。同时，带量采购的政策落地也值得关注。今年8月安徽和江苏医保局相继完成带量采购谈判，近日，江西、海南也相继实现带量采购，这一政策的实现将大大推进医疗减负。

总之，“两票制”、取消加成和带量采购三种方法，单独任意一种都难以做到斩断不合理的利益链。但是耗材两票制属于“医药”，取消加成属于“医疗”，带量采购属于“医保”，只有这三者结合在一起的三医联动才是医改走向成功的关键所在。上述三个政策结合到一起，或许就会产生互相促进和补充的治理效果。