在时下的三医联动改革中，医保改革“四两拨举千斤”，具体举措有两方面动作最刺激到医药、医疗：一是以带量采购、谈判为代表的战略性购买，二是持续加码、高压打击各类欺诈骗保行为。

在《深化医疗保障制度改革的意见》这一纲领文件中，也有两大看点：一是全面建立中国特色医疗保障制度，要着力解决医疗医疗保障发展不平衡不充分的问题；二是坚持以人民利益为中心，逐步建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系。本文从待遇差距、发展格局做些许探讨。

01、居民医保、职工医保待遇比较及预期建议

2017年我国门诊保障支出占比情况：在职工医保上，个人账户（普通门诊29．5％）＋门诊慢（特）病统筹（9．7％），合计接近40％；在城乡居民医保上，门诊统筹（普通门诊10．8％）＋门诊慢（特）病统筹（4．2％），合计15％。

职工医保个人账户改革是医保改革热点，中发5号文三次提到“门诊”，两次也与门诊共济保障有关。但比较居民医保、职工医保各自在门诊保障支出比例，职工医保的门诊保障相对不差钱。两项制度间的待遇差别是个历史机遇。

我们凭经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平，两项制度间的待遇差别一定会减小甚至享受同水平待遇，但在实现这一目标的过程中，我们坚持分类保障，待遇与缴费挂钩，具体可行性在于提高各自的保障效率。

从参保对象和筹资缴费看，对比职工医保，居民医保得到政府财政补助；从待遇保障看，居民医保有大病保险和医疗救助。居民医保在相当一段时期的国情发展中，将继续作为单独制度，更明确地体现出社会保障和社会福利。

前面提到两项制度的待遇差别是机遇，为什么？一是在许多采用社会医疗保险制度的国家／地区，制度起源和演变都围绕着劳保，我们在继续改革中，可借鉴地将职工医保作为本底和参考系，与居民医保等提供经验、对比成效。

二是在居民医保、职工医保制度之间，甚至职工医保制度内部的参保者有身份转移现象，意味着参保设计与实际实施有误差，甚至是有矛盾，这不能靠和稀泥简单解决，仍必须使实施效果向新型设计挨近，实事求是地分类参保。

三是利用居民医保、职工医保之间客观存在的待遇差距做牵引，促进包括新形态就业的所有就业，完善灵活就业人员参保缴费方式，是职工医保做大做强的战略选择。将居民医保支付延伸到预防保健、健康教育也能提高总效率。

02、保基本与重特大疾病医疗保险救助实现

“国际社会一般把公平性、效率性和适用性等，作为研究和衡量一个国家或地区医疗保障制度的标准。各国的社会保障制度经历了从残补型或选择性制度安排到制度型或普遍性制度安排的发展过程。很多国家和地区的社会医疗保险本身就是多种社会保险类型的综合。

西方社会福利观念的发展大体经历三个阶段：自助观（19世纪末期以前）、福利国家观（19世纪末到20世纪70年代）、共同责任观（1973年石油危机以来）。实现医保全民覆盖后，主要目标逐渐调整为提高医疗服务品质、节制医疗费用成长，以及照顾弱势团体。

近年又流行‘目标定位’政策，即要把公共福利的有限资源投到‘最需要的人’身上。如政府应该加强预防保健教育投入，鼓励发展补充医疗保险和商业医疗保险，重点支持对困难群体的医疗救助等。一些国家逐渐把目标转向为全体公民提供‘最低限度’的保护。”

我们认为，无论保基本还是保大病，统统在社会医疗卫生总支出范畴，两者都需要效率进步。从建设多层次医疗保障体系看，补充医保、商业保险、慈善捐赠、医疗互助适合参与保大病，基本医保保基本也保大病，但在保大病上就能减轻些压力和风险。医疗救助也保基本也保大病，对参保对象与救助对象的区分将更清晰、合理。保基本与保大病有联系、不可割裂。

在医疗上看，也是这样。普通门诊看基本小病、常见病，住院更倾向救治大病患者，门诊慢特病介于两者中间，起过渡和衔接作用。从医保基金收支看，管住住院率（抑制不合理的过度医疗、不合法的挂床骗保）很有效；但同时快速增长的门诊医疗总费用（含自负额）也越来越受到关注。医保基金对门诊保障已有一定基础，加上个人自付，加上个账改革就更多。

但门诊医药总费用较快增长，可能还难遏制。一是DRG对门诊方面的约束与激励，将弱于住院方面。二是门诊治疗的一些特征符合社会公众心理适应，需求还在旺盛增长。三是伴随医药科技的进步，适合由门诊开展的服务供给有更多。换个角度看，门诊服务的成本效率天然应比住院高，门诊服务的人次数动辄十几亿，门诊服务充分体现全面享受，拉动基层医疗。

“2011年至2018年武汉市住院率都在25％左右，远高于全国平均住院率。武汉市医保局做过测算，若将住院率控制在15％以内，近10年统筹基金可节支80亿元以上。武汉的医保基金筹资水平一直在国内处于较低位。15个副省级城市和4个直辖市中，武汉的单位缴费费率只有8％，低于平均值8．32％，排序最高的是杭州，10．5％。”

在这些背景分析和判断下，我们大胆假设：免费医疗制度先从门诊起步的可行性。第一，存量筹资来自医保基金、试点地方财政、待遇享受者自付、财政补助、公卫补偿等。第二，增量筹资来自基本医保费率调整（根据专项下的以支定收、试点待遇与缴费挂钩等）。第三，实施路径是较大幅度降低起付线、保持适当的共付段报销比例、逐步抬高可持续的封顶线。

现有总额预付制下，医院当期结余为纯收益，但可能影响来年预算。无论其他医院是否超支，占优策略都是“超支”。总额计算依据的历史数据仍基于服务数量。应改变医保总额的测算依据，引入质量等调整因素，引入DRG、绩效付费等。在医保、医疗、医药彼此的效率都伴随改革提升效能时，需要分阶段给改革找到适合容纳红利的释放口，如门诊“免费”任务。

在医保管理，特别是医保支付、监管、经办等方面，还有许多亟待完善的地方。一方面需要医保与医药、医疗在继续改革中发挥合力，以战略性购买催生供需高效率匹配，在门急诊、门特慢病、住院上分立赛道，在药品、检查、服务设施上分别规制。一方面需要医保与其他保险保障制度合作，在照顾罕见病、重特大疾病、特殊群体等提高保障、促相关产业发展。

随着DRG的推出，在一个区域内同一病种都能统一或接近价格，这为保险公司去准确判断赔付支出提供了依据，减弱其依赖于高免赔额这种一刀切的方式来进行风控。目前，基于医保之上的赔付型健康险还集中在低保费的重疾保障领域，对于具备更大需求的普通住院服务并不能覆盖。基本医保通过保险费率调整和待遇、管理运行，为其他制度间发挥着产业调剂。

03、免费医疗、分级诊疗、社会办医互相影响

“瑞典实行免费医疗制度，医疗支出的71％为公民缴纳的所得税，19％由中央政府拨款，4％由个人支付。但瑞典医疗系统效率不高。公民如果不想排长队，可以到私立机构看病，费用自负。到2019年，瑞典医疗卫生支出已占其GDP的11％（美国为18％，中国为6．5％）。

古巴看病不需像瑞典那样排队等待。古巴卫生支出也占GDP的10％左右，人口比瑞典稍多，人均寿命和瑞典同属世界第一梯队。在新冠疫情中，“免费医疗”的富国瑞典群体免疫失败、出现高死亡率，“免费医疗”的穷国古巴派出大量医疗队帮助别国，谁的医疗效率高？”

免费医疗，特别是门诊“免费”医疗（低起付线、患者部分自付）预计将提供更多数量的基本医疗卫生服务，促进人民健康。这一探索模式在挂号预约制度下将促进分级诊疗的基层医疗机构的供给发展，否则本地医疗资源将供不应求。也将深刻影响社会办医的投资决策和分工理念，因为基层医疗机构在分级诊疗中需要获得显著发展，私人诊所更多、积极申请定点。

基本医保基金对门诊、住院之间的支出比例，也必然随实际运行情形定期进行动态调整。主要调整因素包括：门诊、住院分别表现出的绩效；分别有多少欺诈骗保和逆选择情形；分别对应的治疗疾病谱变化、服务价值变化，等等。从瑞典、古巴的极端对比看，古巴的免费医疗效果好，需要被研究的成功经验更复杂；而瑞典的制度效果有所崩塌，其经验教训应预先避免。