9月9日，中国银保监会办公厅发布《关于规范保险公司健康管理服务的通知》（以下简称《通知》），新规明确了健康管理的概念，且健康管理服务在保险产品中的成本占比最高可达20％。

近年来健康险行业处于高速发展期，健康险公司往往需要采购健康管理服务。因此，《通知》对健康管理行业来说，无疑是重大利好。

与此同时，《通知》对保险公司设计健康管理内容、开展第三方合作等事项提出了具体要求。所以，也直接影响着健康险行业。

如今，健康险与健康管理融合发展已成为大趋势。那么，《通知》会给健康管理、健康险两个领域分别带来什么影响？又如何促进二者真正融合？动脉网第一时间采访了多位业内人士，共同进行分析。

新规体现四大亮点

《通知》发布后，银保监会针对其制定背景、思路等做了介绍。结合银保监会解读与业内人士分析，我们看到《通知》主要有四大亮点。

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明确健康管理服务概念和分类

何为健康管理？由不同的主体实施、在不同的应用场景下，可以有太多答案。在健康险支付范围内，此次《通知》对健康管理作出了定义，即：对客户健康进行监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，保持健康状态的行为，共包含健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类。

智云健康保险业务部负责人刘雪剑认为，上述分类体现了对客户全周期管理的原则，从健康体检到疾病预防，再到之后的慢病管理，以及就医后的康复护理，是完整的链条，体现了新规对健康管理有更系统的要求。

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强调健康管理服务的科学合理

现阶段，健康险产品中健康管理服务包含的细分项目众多，小到预约挂号，大到肿瘤放疗项目。

银保监会有关部门负责人在介绍《通知》制定背景时表示，目前保险行业开展的健康管理业务一定程度上存在服务质量不高、服务内容繁杂、服务边界不清的问题，甚至异化为获客工具和手段。

《通知》明确，健康管理服务的终极目的是提升健康水平、降低医疗费用，因此，要求健康管理内容遵循科学性、合理性、安全性、有效性、客观性等原则；保险公司根据自身服务能力、客户需求和健康保险业务特性，科学合理设定健康管理服务内容、确定服务价格。

“健康险有两种，好卖的和有效的。”保险极客CEO任彬表示，部分好卖的健康险为了迎合客户心理，会包装进各种类型的服务。但实际上健康险的价值应该体现在有效性上，应该通过医疗服务和健康管理转移支付，让用户降低生病的风险。

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完善健康管理服务的运行规则

保险公司开展健康管理服务，需要由内部团队和第三方来共同进行。《通知》对保险公司组织管理、制度建设、从业人员、人才培养、信息系统，第三方服务机构的合作范围和资质条件、遴选考核、合作协议、服务监督、质量评价等要求都进行了明确。

这也就意味着保险公司对外采购健康管理服务、第三方合作的过程，既是正常的商业合作，又要按照《通知》的规定，对供应商严把质量关。

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强化健康管理服务的监督管理

此外，《通知》明确了保险公司开展健康管理服务的合规要求和内部问责机制，对保险公司开展健康管理服务的信息报送、重大事故应急处置与报告等提出了要求。

按照规定，保险公司的健康管理业务相关统计信息需每半年报送一次，内容应真实、完整、有据可查。

综合上述亮点来看，健康管理服务的定义与分类是此次《通知》的核心，另外三大亮点都是对核心的支撑，通过各项规则来促进健康管理真正发挥价值。

“《通知》将激励险企进行健康险产品的供给侧改革，并倒逼健康管理服务标准、服务质量等不断提升。”妙健康COO谷书锋表示。

2万亿市场规模下，健康管理空间增大

实际上，主管部门并非第一次对健康险产品中的健康管理服务做出定义。早在2012年，原保监会就已出台政策，明确了保险公司可以在健康保险产品中提供健康管理服务，且规定了健康管理的概念、分类以及在健康险产品中的成本占比。

2019年，银保监会颁布新版《健康保险管理办法》，其中第六章为“健康管理服务与合作”，共8条规定涉及健康险与健康管理的融合，提高了健康管理在健康险产品中的成本占比。

2020年，中国银保监会办公厅《关于规范保险公司健康管理服务的通知》再次界定了健康管理的概念和分类，替代2012年版的规定。

上述三项政策对比来看，健康管理主要在概念、服务分类以及成本占比三方面发生了变化。

健康险产品中健康管理服务新旧规定的对比，资料来源：银保监会官网，动脉网制图

关于健康管理概念，2012年版的规定强调“改善健康状况”，2020年版则强调“保持健康状态”。显然，后者的要求比前者更高，也就需要更多管理手段来实现。同时，2020年版更加强调对健康状况的监测、分析、评估和干预。

“例如，健康管理大数据平台可以利用可穿戴设备跟踪客户健康状况，使健康管理服务的切入点前移。”谷书锋介绍，一旦在定期监测期间发现客户存在某种健康隐患，及时为其进行生活方式管理或就医推荐，可防止客户罹患重大疾病；妙健康此前已为人保健康险、平安健康险等多家险企接入了标准化健康数据SDK等能力，同时提供健康行为管理服务。“在新规促进下，未来健康管理企业与保险公司的合作将越来越宽广和深入。”

关于健康管理分类，2012年版仅5项，2020年版增加至7项。其中最大变化在于两点：一是慢病管理单独列为一项，相较于此前的疾病管理更加精准；二是增设了康复护理的项目。

“慢病管理作为健康管理中的一个单独项目列出，说明银保监会对慢病管理的价值是非常认可的。”刘雪剑介绍，过去很少有保险公司将慢病管理作为卖点来销售产品，原因很简单：首先，大部分客户主动接受管理的意愿不强。其次，慢病管理与绿色通道、转诊等形式明确的服务相比，并不是一项单独的服务，而是一套服务，包含多个小项，不便于保险公司宣传产品。最后，慢病管理对保险产品定价没有直接的体现。

但刘雪剑也提到，新冠肺炎疫情暴发后，人们去医院就医的意愿下降。对慢病患者来说，如果健康状况得不到有效管理，疾病发生几率就会增加，进而导致保险赔付率增加。此时，像智云健康这样进行线上慢病管理，同时结合药品供应链，就可以解决患者在以往要到医院才能解决的问题，降低患者的疾病发生几率。“在这个大背景下，慢病管理的价值日益凸显。”

刘雪剑还提到，康复护理的作用也至关重要。“保险产品对患者赔付可能是多次的，在患者住院后如果进行有效的康复和管理，再次住院和赔付的几率也会下降。”

关于健康管理服务在健康险产品中的成本占比，2012年版规定，健康教育和就医服务不能超过2％，健康体检、紧急救援不超过10％；而2020年版大幅提高了成本占比，且不针对某些项目做单独限制。

这一系列变化意味着健康管理有更大的价值发挥空间，且支付方明确。2020年1月，银保监会、发展改革委等十三部委发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，商业健康险市场规模超过2万亿元。因此，在健康险的巨大市场内，健康管理市场有了更大的想象空间。

高增长速度中，健康险产品亟待创新

健康险不仅市场规模大，还呈现出快速增长的趋势。银保监会的数据显示，2020年1－7月，健康险原保险保费收入5302亿元，同比增长19．3％；而1－7月保险业合计收入为30062亿元，同比增长7％。这意味着健康险增速远高于行业的整体增速。

但在保费高速增长的同时，健康险行业却面临这样的现实：赔付支出高、产品同质化现象普遍，盈利情况并不乐观。六大专业健康险公司2019年年报显示，其中3家还未盈利。

健康险原保险保费收入和赔付支出变化，数据来源：银保监会官网，动脉网制图

从上图近5年原保险保费收入和赔付支出的变化来看，尽管健康险收入保持着高速增长，但赔付支出也呈现出极其接近的增长幅度。

对健康险行业，《通知》表面上看是规范，实则通过此方式促进企业加大风控管理和产品创新，从而推动行业持持续的健康发展。

“从卫生经济学角度看，在预防上投入1元和在治疗上投入8元的健康效果是一致的，商业保险机构亟待提升风险和成本管控能力。”谷书锋表示，当前健康险产品结构失衡、缺乏有效供给，亟需供给侧改革。现实中，病前预防环节作为不确定事件容易被保险公司忽视。健康险的成本控制和赔付风险控制，可以探索利用预防为主的理念来进行，因此，《通知》出台进一步为保险公司的产品创新铺平了道路。

谷书锋介绍，保险产品设计时，可依据客户的健康风险评估结果和重病前症的患病情况，对参保人在未来一段时间患重大疾病的概率进行预测；目前，国内已有机构研制了针对于保险机构核保采用的风险评估系统，如妙健康的“H值”评估系统，根据不同风险等级的参保人，在保费的测算上有所差别。

在刘雪剑看来，单病种保险尤其能从新规中看到创新点。他表示，过去以重疾险、百万医疗险为代表的健康险大多只接受健康体投保，单病种保险由于接受带病体投保，赔付风险高、定价贵，且保障范围有限，所以销量无法形成规模。

“如果在单病种保险中加大慢病管理的力度，赔付风险是可控的，也就有助于单病种保险的规模化发展。”刘雪剑称，重疾险和百万医疗险竞争已进入白热化阶段，而慢病病种多、患者群体大，在单病种保险上创新，能使保险产品形成差异。

健康险如何与健康管理深度融合？

尽管健康管理和健康险都能从新规中看到不同的影响，但二者绝不是各行其道的，深度融合才是大方向。

任彬则认为，健康管理服务不仅要科学合理，还要提升可及性和用户感知。“比如我们为企业提供的健康险产品中，也有线上问诊、门诊挂号这些标准配置，同时会通过客户的个人账号建立入口，登录后就可选择相应服务。还通过H5主动为客户推送相应服务。”任彬表示，简而言之，就是要将服务的存在充分告知客户，并且要利用各种方式增加客户使用的便捷性，而不是停留在销售阶段。

“在业内，保险科技企业连接了保险公司、医疗健康服务机构和企业客户、个人客户，拥有资源优势、数据优势。”任彬提到，这就需要保险科技企业利用这些优势积累，开发真正有价值的产品，促进健康险与健康管理的融合。

谷书锋则建议，要实现服务供应商管理和服务内容的标准化。例如，推动保险公司甚至保险行业建立健康管理服务平台，通过平台对供应商进行标准化管理，建立供应商准入标准、退出机制。同时，围绕细分人群或保险产品建立相应的健康管理服务体系库，搭建标准化服务内容。

在谷书锋看来，《通知》的颁布相当于正式宣告：未来，健康险公司之间或保险公司健康险业务之间的竞争，将不仅是责任范围和保险费率的竞争，更是健康管理服务赋能的竞争。“从多维度、多层次结合健康管理服务设计保险产品，为参保人提供更全面、更有效的健康保障，将是全行业的必由之路。”

作者：张晓旭