摘要

作者介绍了上海市第十人民医院，基于新医改对公立医院绩效考核的要求，从医政和财务视角探索以临床能力和成本控制为导向的绩效考核体系，即从临床发展能力、关键疗效指标、临床路径、病种结构、成本控制5个方面开展绩效考核，注重提升科室、医生的临床能力和成本意识，以突出三级医院功能定位，改变医生诊疗行为，引领医院提升临床能力和保持经济良性发展。

前言?

我国公立医院内部绩效改革是新医改的重点与难点。“十二五”医改规划指出，公立医院需建立以公益性质和运行效率为核心的绩效考核体系。2012年底，上海申康医院发展中心对市级医院内部绩效改革提出“两切断、一转变”要求，以突出公益导向，将岗位工作量、服务质量、病种手术难易度、患者满意度、医药费用控制、成本控制、医德医风、临床科研产出和教学质量8个方面（简称“八要素”）的指标作为核心要素进行考核。上海市级医院积极探索与收支结余脱钩、以“八要素”绩效考核为依据的绩效分配制度改革。

“八要素”考核涉及院内的医务、财务、人事、纪委、宣传、科教等部门。现介绍上海市第十人民医院，基于三级医院功能定位要求，从医政和财务视角建立以临床能力和成本控制为导向的绩效考核体系，即从临床发展能力、关键疗效指标、临床路径内涵质量、病种结构、成本控制5个方面开展绩效考核，引导科室和医务人员由注重业务量增长，向注重临床诊疗能力、技术水平及成本效益转变。

一、医院内部绩效考核实施方案?

（一）临床发展能力考核：制定临床发展能力评估表，对科室的临床诊疗能力、临床技术水平、学术影响力、社会知晓度4个方面进行全面考核。该考核体系由4个一级指标和16个二级指标构成，见表1。根据电子病案系统和业务系统的整合数据，通过权重换算得到每项的分值（百分制），依据得分情况划分为6档（≥90分为A档，80～89分为B档，65～79分为C档，55～64分为D档，35～54分为E档，＜35分为F档）。各科室临床发展能力奖励在总额预算基础上分配，即医院每年拨出专项预算用于奖励临床发展能力，档次越高的科室获得总额预算中的奖励就越多。

（二）关键疗效指标考核：结合医院外部绩效考核目标，围绕临床、医技部门的工作特点，提取反映主要工作目标的关键疗效指标，形成3大类指标，即共性指标、个性指标和特殊指标，见表2。具体做法：根据绩效考核SMART要求，对每一科室选择10项核心考核指标，赋分后进行月度考核。考核分数将转换为奖励系数，折算进科室月度奖金。10项核心指标在实际工作中可进行动态调整，以引导科室关注、提升某方面的内涵质量。

（三）临床路径考核：早期，为提高院内临床路径病种数，医院从入组率、入组后完成率、临床路径开展率3个方面进行考核，总分60分。①入组率（满分20分）：入组率≥60％则得满分20分；入组率＜60％，则实际得分＝实际入组率÷0．6×20。②入组后完成率（满分20分）：完成率≥80％得满分20分；完成率＜80％，则实际得分＝实际入组后完成率÷0．8×20。③临床路径开展率（满分20分）：完成率≥50％，得满分20分；完成率＜50％，实际得分＝实际临床路径开展率÷0．5×20。

为提升临床路径内涵质量，对已完成的临床路径病种，确定“规范医疗行为、提高医疗质量、控制医疗成本、降低住院时间、导向疑难危重”5个方面指标，对其完成质量进一步考核，总分40分。考核总分数转化为奖励系数，执行临床路径奖金＝固定奖金额×考核系数。

（四）病种结构考核：一是针对外科系统病种，向三四级手术、微创手术、日间手术、加速康复外科手术侧重；内科系统侧重于急症、疑难、危重患者收治的考核。二是对上海申康医院发展中心重点监测病种、医院自身特色病种以及临床中心病种进行专项激励，包括甲状腺中心、生殖中心、脑卒中中心、胸痛中心等。为此，医院重新梳理三、四级手术／操作目录，出台医院转型发展奖励办法，加大对三、四级手术／操作的奖励力度。由于同样级别的手术／操作之间，有些病种手术／操作需要的人力更多、花费的时间更长，所以医院借鉴RBRVS思路，经专家论证从医院信息系统中选取时间指数、人员指数、总费用指数、费用指数、天数指数、住院日指数、伴随症指数、死亡率指数、成本指数9项指标的往年数据，利用综合指数法计算出同一级别手术／操作的指数值，从而直观体现同一级别手术／操作的难度程度和绩效差异。如膀胱癌根治术和腹腔镜下肾部分切除术均属于四级手术，经测算其综合指数分别为14．02和4．59，存在较大差异。完成某种级别手术／操作的奖金＝该病种所在分级的费用＋该级别病种综合指数×系数。

（五）成本控制考核：财务处开展成本效益评价，科学掌握医疗服务成本与效益结构，建立以绩效评价为导向的成本控制机制，激励医生从外源性增长到内涵性增长转变的主观能动性，提高医院核心竞争力。

1．引入技术难度和风险程度参数，开展项目人力成本核算。

改变以往将人数作为项目人力成本分摊的主观性，建立准确反映项目技术投入、培训、职称等因素的成本分摊模型，使作业成本的计算充分体现工作负荷、技术水平、费用控制、资源配置的合理性。如某医疗服务项目直接人力成本＝某医疗服务项目工时×技术难度×风险程度×职称单位成本。

2．分析病种与效率、技术、费用、资源的关系，形成可量化的医疗服务成本评价体系。

科室层面分别从可控成本（执行率、药品、材料）、科室成本效益、均次收益（门诊、床日）、收入变动因素、成本保本点、主流病种及临床路径下病种成本效益等方面进行考核；科室内的医疗组层面，倾向高难度手术与操作项目，分析三、四级手术效益，以控制药品成本和卫生材料成本的增长速度。

成本控制考核在总额预算基础上分配，主要考核科室、医疗组开展医疗服务项目的经济效益，效益值越高奖励越多，若效益值为负值，但同比有所上升，也给予一定奖励。

二、医院内部绩效考核实施成效?

医院绩效考核注重科室、医生的临床能力和成本意识，激励其提升服务质量，在多劳多得基础上，实现优劳优酬。按绩效处口径（不含人事处和财务处补贴），2017年临床科室总绩效奖金同比增长18．57％，2018年同比增长18．24％；2017年临床科室人均绩效奖金同比增长19．46％，2018年同比增长20．16％。

上海申康医院发展中心考核结果显示，2015年至2018年医院分别有9个、16个、20个、18个病种居于全市同级同类医院前5位，总体呈上升趋势。另外各病种的均次费用、药占比、耗材占比、平均住院日、术前等待时间等关键指标良好。2015年至2018年我院外科手术中三、四级手术占比分别为69．0％、70．1％、73．2％、78．1％。市级医院院长绩效考核中，我院2013年至2018年连续6年获得A档考评。

三、讨论?

（一）内部绩效改革是医院可持续发展的重要动力

通过建立正面导向的绩效考评制度，可推进医院健康可持续发展。传统的收减支结余乘系数的医院内部绩效分配模式，使医院趋利性增强、公益性淡化。而新医改背景下，要求公立医院内部绩效考核坚持和体现公益性质，以改善医疗服务结果，所以公立医院必须转变原有发展模式，发挥绩效考核的杠杆作用，以适应医疗卫生政策的改革要求和公众的就医需求。公立医院需扭转片面追求经济效益局面，向控制规模、注重医院功能和质量、体现医务人员劳务价值方向转变，这不仅是新医改对公立医院内部绩效改革的要求，也是公立医院坚持公益性、保持医院经济良性发展的关键。所以，医院内部绩效改革作为实现战略目标的有效手段，是医院能否持续发展的重要手段。

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（二）提升临床能力是三级医院绩效改革的重要方向

收减支结余乘系数的分配模式，在当时特定历史条件下，有其积极意义，但已不适应新医改方向和医疗市场化改革的现实需求。临床能力作为一所医院生存与发展的根本，是三级医院转型发展的突破口和根本。随着三级医院药品与医用耗材加成取消、普通门诊量受限，规模扩张的传统发展方式已不再适用。三级医院需以内涵建设为核心，即以临床救治能力提升为根本落脚点，加大对疑难危重病症诊治能力的绩效引导，以凸显三级医院功能定位，提升自身竞争力。围绕临床能力，我院探索了临床发展能力、关键疗效指标、临床路径、病种结构4个方面的考核方案，为三级医院临床能力的绩效考核提供重要参考。

（三）以成本控制为导向的绩效考核是医院经济保持良性发展的重要保障

在医疗市场化改革、药品与耗材加成取消的背景下，医院面临巨大经济压力。医院只有主动控制成本，实现发展动力转型，才能在改革中继续生存和发展。但单纯的成本控制并不利于医院经济健康发展，只有将成本控制与绩效考核相结合，才能提高员工的成本意识，进而引导其主动降低成本；另外医疗质量的提高、医疗服务和就医流程的改善，会有效降低成本，这也将进一步促使医务人员提高自身水平，提供优质服务，从而促使医院经济良性运行。因此，现代医院需建立科学合理的成本核算体系、注重成本效益分析，将成本控制与绩效考核相结合，为医院经济良性发展提供保障。

（四）医院绩效考核难点及优化方法：

1．绩效考核对医院信息系统的要求较高，需要医院信息技术的强有力保障

随着绩效指标体系的精细化，其对医院信息系统的要求显著提高，需从不同口径收集数据。针对临床发展能力考核、临床路径内涵质量考核和成本控制考核，医院开发专项软件系统采集数据，以保障考核的顺利实施。

2．医务人员对临床能力概念未形成广泛共识，需加强理解与创新应用

临床能力考评体系的构建是一项难题，尚未形成一种切实有效、得到普遍认可的考评模式。但病种难度、服务质量和疗效是体现医院临床能力的重点指标，为此我院将继续推进三、四级手术再分级，绩效考核向三、四级手术中更加高、精、尖的手术倾斜，并引入DRGs探索新的绩效考核方式；同时鼓励临床开展新技术、新项目，给予配套绩效奖励。

3．需提高奖励性绩效预算

从结构上看，绩效工资由基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分构成，构成比以7：3居多。我院实施的5个方面绩效考核均为奖励性绩效，且具有各自的针对性，能极大调动临床人员的工作积极性。但目前这5个方面的奖励性绩效仅占临床工作人员绩效工资的20％左右，基于考核所获得的成效，医院将不断提高奖励性绩效预算。

提高临床服务能力、保持经济效益是三级公立医院生存与发展的基石。基于新医改对公立医院绩效考核的要求，我院从临床发展能力、关键疗效指标、临床路径、病种结构、成本控制5个方面开展绩效考核的探索与实践，新绩效注重提升科室、医生的临床能力和成本意识，最终实现医生的诊疗行为转变和医院的转型发展。《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）指出，提供高质量的医疗服务是三级公立医院的核心任务，运营效率则体现医院的精细化管理水平，是实现医院科学管理的关键。所以三级公立医院绩效改革需紧紧围绕这两条原则，才能实现社会效益与经济效益的统一。