1月11日,国家医保局正式对外发布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称《零售药店管理办法》)和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(以下简称《医疗机构管理办法》),“两定办法”均将于2021年2月1日起施行。

此次,“两定办法”明确了医疗机构和零售药店申请纳入医保定点的有关条件。医疗机构和零售药店申请纳入医保定点需要满足几个基本条件,包括机构运行时间不得少于3个月,具备一定的经营许可资质和提供服务的人员,国家医保局表示,这是医疗机构、零售药店能够正常为参保人提供服务的基本条件。

简化申请条件 优化评估流程

新的“两定办法”对医疗机构、零售药店纳入医保定点范围的申请条件进行了简化,进一步优化了评估流程,最大限度支持符合条件的医疗机构和零售药店纳入医保定点范围,推动扩大医保定点范围,为群众提供更加适宜优质的医疗和药品服务。

最重要的莫过于建立了定点机构纳入的“3+3”时限,即 明确医疗机构、零售药店正式运营3个月后即可申请定点,医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月,显著提升了医疗机构、零售药店纳入医保定点的效率。
在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》中还明确了可以纳入医保定点的机构范围,从而使得定点申请更加具体。除此之外,在申请条件上还从加强医保管理出发,重点提出了涉及医保工作的几个方面:一是医保管理制度要求,包括配备相应医保管理人员等。二是医保有关财务制度要求。真实记录医保目录的药品、耗材的“进销存”情况。三是完善统计信息管理,按要求报送医保结算有关信息及数据等。四是与医保信息系统有效对接,为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。五是严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目等目录,控制患者自费比例,提高医保基金使用效率等。

互联网医院如何纳入定点管理?

值得关注的是,互联网医院如何纳入定点管理?国家医保局解读时指出,目前,互联网医院主要有实体医疗机构自行搭建信息平台,实体医疗机构与第三方机构合作搭建信息平台等多种形式。互联网医院均要依托实体医疗机构申请执业许可。因此,“两定办法”规定,互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议并报统筹地区医保经办机构备案后,其提供服务产生符合规定的相关费用由统筹地区医保经办机构与定点医疗机构结算。

处方流转不等同于网售处方药

此外,关于“定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品”是否意味着医保允许和支持网售处方药?国家医保局指出,新冠疫情期间,为方便非新冠肺炎慢性病患者复诊取药,各地医保局积极支持“互联网+”医疗服务,一些地方医保部门也探索由互联网医院开具处方,处方流转到慢特病定点零售药店,患者在零售药店取药的模式。
2020年10月医保局印发的《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》(医保发〔2020〕45号)提出,处方流转到同一个统筹地区的定点零售药店,参保人在定点零售药店购药,并探索在有条件的统筹地区依托全国统一的医保信息平台,实现处方的跨统筹地区流转。各地可直接部署使用医保信息平台业务中台、处方流转中心等相关功能模块,实现互联网医院处方流转到统筹地区内定点零售药店,为跨统筹区取药提供了方便,实现“信息和处方多跑路,患者少跑腿”。
      但是,国家医保局谈到,处方流转与网售处方药并不能等同,目前办法中规范的是符合规定的处方可以流转到实体药店取药或由实体药店配送的模式,而网售处方药的有关政策则需要有关主管部门研究明确。