我国医保支付方式改革一直伴随着医改的进程,是深化医药卫生体制改革、构建正向激励机制的重要抓手。为了切实解决百姓“看病贵,看病难”的问题,2011年至2019年,我国卫生总费用由2．43万亿元上涨到6．5万亿元(2019年为预计数);同期卫生总费用占GDP比例由5．03%增长至6．6%。卫生总费用的快速增长给国家财政和医保支付带来了沉重负担。

按当前GDP增速预测,2020年,我国卫生筹资水平需达到6．73万亿元,医保基金作为第三方支付的主要渠道,面临控制不合理收费、充分发挥医保基金的使用效益的巨大挑战。

与此同时,随着多年来生育率的持续下降,我国人口结构呈现快速老龄化的趋势,慢性非传染性疾病(慢病)负担逐渐加重。目前,中国65岁以上人口已有1．4亿人,2030年预计将会达到2．3亿。基于这一原因,慢病已成为中国的头号健康威胁,在每年1030万例死亡中占80%。

在此背景下,国家《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出,要“建立高效运行的全民医疗保障制度”,“深化医保支付方式改革”,“健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力”,“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式”。

国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》中也指出,到2017年,国家将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点,到2020年,医保支付方式改革逐步覆盖所有医疗机构和医疗服务,全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

2017年6月28日,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》对开展按疾病诊断相关分组付费方式的操作步骤进行了进一步明确。由此开始,我国DRG支付改革开始进入到统一顶层规划的新时代。经过几年的探索,DRG在医保支付改革以及医院绩效评估中的重要地位已经牢牢树立。

2019年5月,国家医保局宣布将在30个城市医保结算试点DRG支付,并在同年10月发布CHS-DRG技术规范和A-DRG分组方案。2020年6月18日,国家医保局又发布了CHS-DRG细分组方案1．0版,完成了CHS-DRG落地前的分组方案准备工作。

2020年11月4日,国家医保局又宣布将在71个试点城市医保结算中试点DIP支付(区域点数法总额预算和按病种分值付费),并在11月20日印发了DIP技术规范和病种目录库。尽管在分组方法上与DRG有一定区别,但DIP与DRG在本质和原理上相同,均是将病例按照一定的原则进行分组,可以被认为是DRG的变种。

2020年12月28日,国家卫生健康委(下文简称国家卫健委)发布了《三级医院评审标准(2020年版)》(下文简称2020版标准)。相比2011版,2020版在DRG上着墨甚多,尤其在评审综合得分中权重不低于60%的第二部分,DRG体系指标始终贯穿其中,是其核心主线之一。不夸张地说,医院要想通过评审,必须熟悉并用好DRG这一管理工具。

那么,DRG如何分别在医院、医保、卫健委发挥作用?动脉网(微信号:Vcbeat)对此进行了详尽的调查,还原了我国DRG信息系统在三端七大应用场景的应用亮点。

DRG信息系统的发展现状

实施DRG支付是一个系统工程,需要医保、卫健、医院三方紧密合作。DRG信息系统需要结合实行DRG支付改革后三方的业务管理功能需求及相关管理模式的变革,提供技术支撑。

目前,根据应用平台及其功能的不同,国内的DRG信息系统主要分为三类:医保端进行DRG的权重测算、支付标准测算及医保支付定价,并完成医保支付结算,并对DRG违规行为(如高编码、分解住院)进行监管审核;卫生健康委端进行临床质量监管及医疗服务绩效评价;医院端则同时对接医保端和卫生健康委端,并提供运营管控、临床路径及诊疗方案优化等功能。

1DRG院端应用主要功能概述

DRG院端应用的主要功能包括病案质控、DRG分组管理、DRG绩效评价、DRG病组分析及DRG成本核算等。

(1)病案质控

由于医疗机构信息化建设水平不一,部分医院甚至缺乏病案上传系统,因此,在实施DRG系统建设之前企业往往需要针对这部分医疗机构提供病案首页上传系统,帮助部分信息化建设不足的医疗机构用信息化手段整理上传数据。而后,DRG分组的基础是医疗机构病案数据中的诊断信息和手术信息。

但是,绝大部分医疗机构在运用诊断、手术ICD编码的过程中存在很多问题,包括主诊断的选择问题、填写问题等。企业一般需要根据当地实际情况按照国家层面出台的病案填报相关文件及要求对医疗机构进行大规模的培训工作,甚至邀请国家ICD编码委员会相关专家给予系统培训,从而提高医疗机构诊断手术选择、上传的准确性,确保分组准确,从而达到应用DRG精准拨付的目标。

近十年来,我国医院病案的可利用性呈现出下降趋势,很多病案无法真实客观地反映临床实际质量。这与三个原因有关。

第一,电子病历的普及以及对临床科室绩效考评方式的变化,使得病案从临床思维转向经济指标,更为注重收费和床位周转率等。

第二,病案书写者由原来的当值医生转变为住院医生,这部分群体普遍为在读学生、进修生和规培生,缺乏病案书写经验。

第三,信息化手段的引入使得医生对电子病历系统愈发依赖,基本套用企业提供的模板,而企业对临床并无深入了解。这都影响了病案的客观、全面和准确。

因此,在人力无法满足医院提高病案质量需求的前提下,信息技术的支持显得尤为重要。病案质控作为DRG信息系统的核心应用愈发得到重视,尤其在医院端DRG系统中得到了广泛利用。

一般而言,DRG病案质控信息化方案都遵循大同小异的流程,即先设定病案质控管理标准和质控规则,再基于规则实现质控过程管理,以使病案首页质量达到管理标准。

为了满足医院基于DRG付费、公立医院绩效考核的要求,主流的DRG病案质控方案一般包含一系列产品和服务的组合,它完整覆盖了质控管理方案、质控管理标准、质控过程管理以及质控规则四个层面的内容,支撑完整的病案首页质量管理体系。

设立质控管理标准是由相关企业提供病案首页质控管理标准数据服务,帮助医院建立细致的、明确的病案首页质控管理标准。服务的目标在于通过数据分析手段发现医院病案首页质量问题,并针对性地向医院提供ICD编码培训、ICD编码升级服务,梳理并建立符合医院实际情况的病案首页书写规范。

质控规则的设定主要是由企业提供质控规则知识库优化服务,帮助医院建立DRG付费下的病案首页质控规则知识库,形成病案首页质控的知识资产。其目标在于优化系统中病案首页质控规则,形成长效的质量保障。一般来说,质控规则知识库由行业编码专家和信息化企业专业人员根据相关规范整理和发布,并根据临床诊疗规范、编码的升级以及业务规则本身的修订,定期对质控规则知识库进行更新。

在完成质控管理标准和质控规则的设定后,就可对病案首页实施质控过程管理。目前,多数病案质控方案均可提供智能编码、病案首页全质控等IT 系统,支持质量管理贯穿整个病案首页形成的过程。

智能编码系统主要利用大数据、机器学习、知识图谱等技术提供智能ICD编码,帮助医院提升病案编码质量和效率,从医生诊疗过程编码、编码员正式编码两大场景提供编码辅助和质控, 从而支撑医院实现编码和质控前置到临床和诊疗过程中。

病案首页全质控系统则依托病案首页质控知识库,提供病案首页质量智能审核功能,从多个维度对病案首页数据质量进行考核评分,并支持医院对各科室质控和评分结果进行比较分析。同时为满足医保管理部门和卫健委病案首页的信息需求,病案首页全质控系统还提供了病案首页转换和相关接口功能。

2018 年,浙江省台州市恩泽医疗中心(集团)选择与火树科技合作实施DRG项目。此前,恩泽医疗中心(集团)在病案首页质控上缺乏实时监控手段,临床无法实时获取在院患者的分组信息,导致无法进行精准合理治疗与费用控制。这些问题也是医院在DRG实施之初遇到的常见问题,具有典型性。

针对DRG支付最为关键的病案首页环节,火树MDT 式系统解决方案提供临床医生、病案科室和质控部门三级质控体系,将病案首页质控前置到医生端,从源头提供病案首页质量管理,引入智能算法构建诊断缺漏识别模型来进一步提升编码正确率;同时,它还能实时检测并提前干预DRG风险病案。这些措施可以确保病案首页数据质量,保障合理入组。

滨州医学院烟台附属医院是山东省属大型三级甲等综合医院,也是烟台首家互联网医院。作为DRG支付试点医疗机构,滨州医学院烟台附属医院与望海康信合作在病案首页质控方面实现多项突破。

首先是通过大数据+人工智能的方式,建立了从诊前制定书写规范,到诊中质控提醒与预编码,再到诊后质控与智能编码的全链路病案首页管理体系。借助病案质控+ICD智能编码系统,提升病案质量和编码效率。

(2)DRG绩效评价

病案首页质控的一个重要目的便是实现基于DRG的绩效评价。DRG考核标准一致,各项指标一目了然。因此,无论是用于医院绩效评价还是学科绩效评价,DRG绩效评价都是一个相对客观公正的管理工具。

目前,大部分院端DRG方案都能提供DRG分析功能,通过对采集的DRG信息进行分析,从医院、科室、医疗组、病组和病例等多个维度进行分析,帮助医院管理者了解医院学科在当地的发展现状评价,包括学科能力和盈利能力,从而进行绩效评价,并据此实施后续的奖励方案。

东华软件为首都医科大学附属北京安贞医院打造了院端DRG绩效评价系统。医院在DRG实施过程中成立了院内DRG管理领导小组,建立院、科(医保、医务、财务、医工、药事、病案统计等科室)两级管理框架,明确各部门职责,多部门协作联动管理实现基于DRG的医保精细化管理。

通过定期导入北京市DRG平台导出的离线分组数据,以“标杆法”为管理思想,通过以年初管理目标值、标杆值、同期值、上期值等为对比标杆进行指标超标或变化情况监测,同时深入分析科室内部病组结构、诊疗过程、费用结构等,借助绩效考核手段, 实现医疗质量提升和费用精细化管理。

目前,该院已经完成HIS 医生工作站业务流程改造,将“事后”的监管前移,实现“事中”在院病例DRG智能分组和指标实时超标预警。医院病例入组率由97．21% 提升到99．95%,CMI 由1．73 提升到1．84。

(3)成本核算

成本核算是医院进行DRG病组成本核算与盈亏分析的重要工具,也是DRG计价与权重的重要数据来源,是院端DRG信息系统的一大类别。利用“DRG+成本”有利于医疗机构合理优化资源配置,助力医院高效应对DRG支付制度改革。

2017 年,河南省人民医院积极响应国家和地方政策与号召,实施DRG成本核算建设。两年多来,借助望海康信HRP 信息系统进行DRG成本核算实践,逐步完善项目成本核算流程,实现了项目成本作业库规范化填报。

在初期,医院多次组织召开DRG成本研讨会议,针对如何开展DRG成本核算、数据对接、DRG成本平台建设等工作进行深入交流探讨,开展全面宣讲培训。

在中期,医院夯实数据基础,结合医院科室成本、医疗项目成本、病案首页数据,生成DRG成本核算数据;结合临床反馈信息,进行数据检验,优化数据产出质量。

到了后期,医院创新DRG成本核算分析思路,针对DRG成本管控体系及相关问题,运用现代管理工具开展DRG战略分析评价,基于分析结果提出管理建议。

河南省人民医院通过采集2019 年收入、成本、病例等数据,依据DRG预分组信息平台的分组情况,基于作业成本法展开DRG成本核算分析。对历史数据和病案首页数据进行筛选与质控后,最终入组病历258569份,产生832个DRG病组。整体来看,该医院2019 年DRG入组率为98．08%。其中,459个DRG组有结余,占比55．17%。

医院在数据基础上对不同病种实施不同策略。对于优势病组,医院将其纳入各学科绩效工作量核算与考核,给予重点扶持与激励倾斜。对于潜力病组,医院需要在持续做好分级诊疗和成本管控工作的基础上,持续扩大病源,增加诊疗数量。

对于重点病组和劣势病组,医院则首先要做好成本效益评价,精确分析亏损的主要因素和重点环节,采取针对性管控措施;其次,对严重亏损病例要精准施策,梳理评估收治病种与分级诊疗政策是否相符,将常见病、简单病症向下级医院分诊。

对于病组CMI 值较高的病组,医院要区别对待。如果是因为价格不合理导致的政策性亏损,医院需要鼓励科室收治。随着学科建设水平不断提升,河南省人民医院的手术例数也稳步增长,医疗技术水平不断提升,医改持续深入,医院耗材占比持续下降,医疗服务收入占比提升,医院收入结构也在不断优化。

除此以外,基于DRG的成本核算系统可以参考国家标准算法,提供数据参考。以DRG方式进行成本核算,是国家和地区医保局制定DRG组定价的重要依据,也是国家试行DRG支付方式改革的重要一环。同时,成本核算系统也可以从医院角度分析财政补偿与服务总量关系,为财政补偿提供决策支持,并为医院合理控制费用增长提供指导。

武汉金豆为卫健委开发DRG成本核算系统则直接对接卫健委下属“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”并从中获取数据。该平台同样由武汉金豆开发,其覆盖全国1500 多家医疗机构,其中70% 为三级医院。通过费用与成本分析,这一系统为C-DRG分组标准制定提供了数据来源。同时,成本费用数据也指导医院从全院、科室、医师、病例等不同维度进行费用控制。

2DRG医保端应用主要功能概述

相比院端DRG系统,医保端DRG平台要复杂很多,需要与院端DRG管理平台对接,对医院端收集的病案首页数据和医保结算数据计算DRG分组权重及DRG费率,从而测算出每一组DRG的支付标准,并根据支付标准对医院审核和结算。

医保对医院实行的支付政策是总额预付下的按DRG付费,通常采取按月/季度或年预付医保总额的80%左右的医保支付费用,并预留20%左右的医保基金作为年终清算的依据。年终清算时,医保局会为各医疗机构制定年终清算的考核指标,并结合各医疗机构的年度考核指标的完成情况,进行医保支付的奖惩激励。

因此,医保端DRG管理平台需要首先建设数据中心,主要围绕DRG分组逻辑和业务应用来构建。在此基础上,医保端DRG管理平台需要提供一系列包括病案首页质控、编码标准化和知识库引擎等在内的基础工具。

病案首页质控具有多级校验、规则同步和实时高效的特点:通过多重逻辑校验规则来确保数据质量;同步最新DRG分组校验规则,实现院内自查减少问题病历。同时,它还具备系统自查功能,可实现分组前的数据自检自查,保证分组结果准确合理。此外,它还具有病案审核功能,可从源头进行病案数据审核,帮助提高医院病案数据填写质量。

(1)编码标准化及分组器本地适配

由于标准版本的DRG分组发布较为频繁,各地市甚至各医院版本更新的进度不一致,同一地区不同医院版本各不相同,甚至可能同一医院多版本并存或者是合集。区域内统一标准版本面临着较大的工作量。

同时,根据临床需要,部分医院可能会对每一个标准版本通过增加附加码、扩展码或者新增条目来对其进行细化或完善,从而形成各自的版本。

一旦医学编码不统一,同一地区甚至同一医院一段时间内的数据就无法横向比较,数据利用度较低。因此,编码标准化在实施DRG过程中尤为重要。

目前,针对医保端的DRG管理平台基本都具备编码标准化能力,可以在专业通用版本的基础上,根据每个地区的医疗现状,形成不同的地区性分组方案,并根据每年临床医学的发展和分组技术的改进,定期进行版本升级。

此外,它也具有较高灵活性,无须对现有医疗机构的数据标准进行大规模的改造,无须要求相关编码人员和临床专家适应新的数据规则,易于应用和推广。

武汉金豆DRG方案提供了编码标准化工具,通过内置算法进行多版本编码自动转换。其平台覆盖全国1300 多家医疗机构的病案诊断、操作信息,具有强大的数据验证能力。因此,其知识库具有广泛的覆盖,覆盖包括部位库、属性库、近义词库、排他库、术式表、入路表、关联库等知识库。

为了解决对码问题上的疑难杂症,C-DRG还建立了由临床37 个专业的专家组成的专家顾问团队,并引入人工智能自动学习人工对接的关联关系来调整分值;基于分词,结合相似度算法计算。

国新健康具有自主研发DRG分组器的能力和经验,创新应用PPS点数法并在全国多地实际部署应用多年,是全国率先完成医保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革之一,在浙江金华、广东佛山和广西柳州均有成功落地。

随着国家医保局发布CHS-DRG技术标准和分组方案,国新健康也已完成各地区细化DRG分组版本的构建,率先将国家医保局CHS-DRG方案实施落地。其DRG产品以现有国家医保局标准编码体系为依据,兼容不同地区不同医院的编码版本。

(2)DRG支付

DRG支付系统分为院内DRG支付系统和医保DRG支付系统两部分。院内DRG支付系统主要用于医院端收费,具备收费标准制定功能,包括区域权重设定、费率设定和报销比例设定。医保DRG支付系统用于医保端付费,可设定支付规则,包括特殊药品规则、特殊耗材规则、极端费用规则和极端天数规则。

由于需要在试点地区统筹框架内实现结算统一规则及操作,并达到疾病分组和结算办法高度灵活可配置、协调统一,故通常医保端和医院端DRG支付都由同一家企业提供整合方案。

为了对支付标准进行设定,需要收集相关的病案和费用信息。病案信息管理系统采集内容包括病案首页和电子病历。其中,病案首页采集整合了病案首页和医保结算清单的要求,兼含二者所有内容;电子病历采集则包括诊断信息、病历信息、医嘱信息、检验结果、检查结果、手术记录等主要病历内容,为校验疾病诊断准确性、事后监管打好基础。

平安医保科技的综合支付管理方案打造了以DRG等创新支付为核心的支付制度改革下的医保基金管理闭环,在数据源品质管控、DRG国标及本地化分组器建设、支付过程费用及质量双控监管、综合评价与长效运营管理、局院一体化联动建设5个方面具有明显优势,已在常州、重庆、青岛、聊城、吉安等地交付上线,并获得了较好的客户评价。

该方案基于国家医保局新标的数据管理平台,可对医保结算清单、病案首页、结算信息和电子病历等数据进行多标兼容、深度治理,通过NLP人工智能拓展数据应用能力,帮助医保管理部门及医疗机构有效利用DRG分组工具,实现医保基金的精细化管理,引导临床诊疗行为规范化发展,提升医疗机构的专业能力,最终达到费用与质量双控制的改革目标。

以江苏常州项目为例,常州DRG支付制度改革相关工作起步相对不算早,平安医保科技中标后仅用5个月完成交付,于2020年3月30日上线DRG综合支付管理平台。基于CHS-DRG国家标准完成本地化分组器研发落地,并通过国家相关专家及本地专家组评估确认。项目实施后,病案质量改善显著,服务效率、服务能力明显提升,医保基金得到了有效管控。

此外,在试点DRG一段时间后,医保管理部门需要基于实际运行情况,综合评估新政落地效果,持续改进分组方案及支付政策。

2019年年末,平安医保科技协助深圳市对2019年DRG支付试点运行效果进行科学评估,发现问题并提出合理化建议。同时,结合历史运行情况、医院调研及支付谈判,对2020年度DRG支付病组及支付标准进行了优化调整,同时制定2020年度特殊床日、小病种、未入组病例的支付标准,完成《深圳市社会医疗保险按疾病诊断相关分组付费改革试点评估报告》和《深圳市试点医疗机构DRG付费标准测算分析报告》。

所制定的2020年度支付标准获得了医保局高度认可,并顺利通过医院论证,正式用于试点医院结算。2020年10月平安医保科技再次中标该项目,至此已连续3年为深圳市提供上述咨询服务,为深圳市DRG支付制度改革平稳落地提供专业支持。

(3)DRG审核及监管

DRG支付一定程度上解决了按项目付费导致的过度医疗等问题,但由于DRG对病案质量要求较高、采用病组打包付费机制以及基金总额控费等原因,导致基金拨付环节出现新的监管问题。

在DRG支付下,医疗机构、医生的行为会发生改变,因此,对应的监管方式也要随之变化,主要针对过度医疗的传统审核规则不再适用于DRG付费方式,需要构建一套与DRG付费方式相结合的监管体系,主要包括数据质量监管、反欺诈监管和费用控制监管三个方面。

病例获得合理支付主要受两方面因素影响:一是病案首页填写的诊断、手术以及年龄、性别等基础信息能够合理反映实际医疗行为,最终进入正确的DRG组;二是根据历史数据测算得到的病组付费标准相对准确。

由于病案学知识复杂、病案科室工作量大等原因,病案填写的诊断、手术信息经常与实际医疗行为不符,导致出现“低码高编”或“高码低编”的问题。前者会导致医保重点监管,后者则会造成医疗机构无法获得合理补偿。因此,DRG的监管首先要做好数据质量的监管,引导医疗机构正确编码。

除了“低码高编”,“分解住院”和“低标准入院”也是DRG支付制度下常见的增加病例数的欺诈方式。

“分解住院”是指未按照临床出院标准规定,为患者办理多次出院、住院手续以规避医疗保险的最高限额从而获得更多医保基金的行为。

“低标准入院”则是指降低入院指征将不符合住院条件的参保人收治入院,从而获取更多医保基金补偿的一种违规行为。反欺诈监管便是对这些影响恶劣的欺诈方式进行监管。

借由信息化管理和人工智能算法等手段, DRG审核及监管系统可以拓宽监管的“深度”和“广度”,配套DRG支付促进医疗服务质量和服务效率的全面提升。

DRG支付一般实行总额控费,按照“年度预算、月度预拨、年终清算”的方式进行医疗费用结算。在实施DRG支付过程中,一方面应该允许DRG次均费用的合理增长;另一方面需要对不合理增长的医疗费用进行重点监控,这便是费用控制监管。

费用控制监管对基金按DRG拨付情况进行监控、分析和预警,当出现政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出和预算出现重大差异时,管理部门可以及时把控、适度调整。另外,通过对各医疗机构的基金盈亏、基金增长以及相关影响因素进行宏观把控和微观分析,费用控制监管也可以提升DRG医疗费用管控的科学性和便捷性,保障医保统筹基金平稳安全运行。

DRG智能监管可以利用新技术(云存储、视频监控、人脸识别、智能影像等)尽可能采集到更多的有效可用数据(患者就诊、医疗机构报销、药品进销存等),针对监管需要解决的问题,挖掘场景特性,建立模型并结合医学领域的专业知识,通过算法迭代最终选择效果最好的模型解决相应问题。

以数据质量监管的“低码高编”为例,可以由病案数据结合结算数据,对病例住院期间实际发生的项目和病案填写的诊断手术信息进行人工智能算法模型搭建,其中模型的特征提取主要利用自然语言处理(NLP)算法,辅助以医学专家的临床知识。模型将对每条病案数据是否具有“编码高套”可疑行为进行判断,实现对此类病案质量问题的智能监管。

浙江省金华市自2019年5月获批成为智能监控国家示范点后,由国新健康承建DRG大数据监管平台、智慧医保大数据智能分析平台、“5+4”医保智能审核平台、“药品追溯码”监管平台和人脸生物技术识别平台等医保监管平台,涵盖了医保基金监管的各个领域,初步构建了“三全一无”的完整监控体系。

“三全”是指全方位、全覆盖和全过程:全方位是指系统锁定9个县市区413家定点医疗机构、887家定点零售药店和509万参保人;全覆盖是指覆盖了医院HIS系统、定点药店购药结算系统、两定机构进销存系统,覆盖职工医保、居民医保、生育保险、异地就医、医疗救助、大病保险等六个险种;全过程是指两定机构、医保医师、医保药师、参保人,每个监管对象都有1至3个平台实施监控。目前,该平台获得了良好成效,已通过国家医保局智能监控示范点中期评估。

武汉金豆的DRG智能监控审核系统则可为医保机构提供全程业务实时监控与分析服务,包括事前提醒调阅、处方预审,事中实时控制,事后智能审核、数据分析和监控稽核;可对两定机构、医保医师、参保人进行多维度监管及诚信评价,从而促进建立医保诚信制度。通过机构信用等级评估和医保医师库对机构和医师的违规行为进行监督和智能审核。

3DRG卫健委端应用主要功能概述

从国内外历史经验和教训来看,对医疗服务质量进行管理向来是一个难点。问题的核心在于,医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多。对于医学知识没有深入的了解很难对这些服务进行分类,并对不同病例的诊疗进行评价、监督与指导。

DRG的问世则为医疗服务的质量控制提供了一个标准化的质量监管工具,通过对代表产能、效率和安全三个方面的DRG指标的采集为医疗服务监管机构的质量管理提供具体的依据。作为我国的医院管理机构,国家卫健委早在2011年便建设了医疗质量监测系统(HQMS),并以此为基础全面推进医院质量监测评价工作,利用信息化工具,要求参与医院进行医院质量监测指标数据的上报,统一进行数据处理分析。

卫健委端DRG平台通常集门户、质控、绩效和医改成效监测于一体,可与省级卫健委DRG数据中心对接后获取医院的病案首页数据,按季度定时分析当地综合能力评价、绩效对比、医院对比分析、综合医院学科发展均衡性对比、单病种分析及日间手术分析等指标。

同时,系统可以不同等级医院为主线在全省范围内对比分析,查找各医院优势学科;将DRG与单病种结合,分析单病种定价和报销情况。此外,系统也可基于病案首页分析各医院日间手术开展情况;考虑到医院数量、种类较多,对全省妇幼、肿瘤、骨科、眼科等医院分门别类对比,力求对比客观公正。

各地卫健委及医院主管机构可通过各医院DRG指标与标杆指标进行对比,对差距较大的病组,下沉到具体主治医师, 帮医院查找具体问题。同时,它也可与院端DRG平台进行对接,通过院端平台上报的DRG质量监控数据对医院医疗质量进行监控,并通过DRG绩效评价数据对医院进行DRG绩效监控;通过绩效考核和奖惩机制督促医院强化DRG绩效管理。

结合这些数据,为未来构建整合型卫生服务体系、互联网医疗、疾病预防及公共卫生等方方面面的政策制定提供可依赖的基础。

东华软件为多省市卫健委和医保局打造了基于DRG的绩效评估分析系统。以广西卫健委为例,东华软件的系统与省级平台对接,获取295家医院的病案首页数据。

平台集门户、质控、绩效、医改成效监测于一体,可提供全省综合能力评价、各市绩效对比、妇产科医院对比分析、综合医院学科发展均衡性对比、单病种分析、日间手术分析和问题病案分析等多种功能。

平台包含几个特点:第一,是以三级医院为主线,全省范围内对比分析, 查找各医院优势学科;第二,是将DRG与单病种结合,分析单病种定价、报销情况;第三,是基于病案首页分析各医院日间手术开展情况;第四,因医院数量、种类较多,对全省妇幼、肿瘤、骨科、眼科等医院分门别类对比,力求对比客观公正。

此外,东华软件还为中国中医科学院打造了DRG系统,可对全国31个省(自治区、直辖市)的684家中医重点专科医院按季度进行数据的采集和分析(目前已上传3000多万病案数据)。

根据中医特色,东华软件定制了基于DRG的中医特色指标评价功能,使指标评价更科学,更合理;同时,打造的平台集中医医院的综合门户、数据采集、数据分析、绩效评价于一体。

总体而言,该系统通过DRG方法过滤出各重点专科的有效数据,结合中医治疗率、中医设备使用率、辩证施护率等中医特色再对重点专科建设水平进行实时评价和排名。通过DRG筛选出的重点专科数据更能反映科室真实情况,同时对DRG指标和中医特色指标分别赋予不同权重进行综合排名,更能体现重点专科的综合能力,对经费的拨付提供强有力数据支撑。

写在最后

作为一个新生事务,DRG及DIP正在全国如火如荼地展开应用。行业也在不断探索如何用好DRG或DIP,新的应用成果也在不断萌芽成长。动脉网也将不断关注行业发展,充分借鉴国内外经验,与伙伴共同探讨DRG支付方式变革下产业生态各方主体的应对策略,为医保、卫健、医院、保险、医药等相关生态伙伴提供发展建议。在此,也欢迎大家与我们联系并分享经验与教训。

编者注:本文部分内容节选自联合著作《DRG支付的国内外实践》。本书由复旦大学公共管理博士后流动站、国家卫健委统计信息中心博士后工作站联合培养博士后、现任中国联通集团医疗健康行业首席专家,联通集团产业互联网专家委员会委员刘芷辰主编;深圳南山医院网络技术科主任,深圳大学特约教授、校外领导朱岁松及中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会秘书长,中国保险行业协会人身险部副部长王琴任副主编联合编纂。

未经允许,不得转载。违者将追究法律责任。

作者:陈鹏