目前国内DRG的分组逻辑归根到底是采集西医住院病案首页的主要诊断编码、主要操作编码、年龄、性别、合并症、并发症等关键信息进行分组。

自国家医保局统一顶层设计以来,确定了30个DRG试点城市,先后发布了《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》和《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1．0版)》,DRG支付改革已正式驶入快车道。

各地级市医保局目前基于国家CHS-DRG分组方案,结合本地数据生成了本地版本的DRG分组目录,将在今年年开始在住院医疗部分按照DRG付费。

而所有中医院开展的服务项目具有中医的特色。中医院重点特色项目(中医及民族医诊疗类七大类收费项目)属于中医临床诊疗术语,在ICD-9中无对应编码,导致该类诊疗类收费无法被DRG分组器所识别和读取,如果没有单独的政策和措施,在DRG分组中将无法体现出中医的特色,而且这些特色项目所在的DRG组,因为操作编码未被读取,相比较西医院的病案,会显得费用较高,未来将可能导致入组费用出现极值异常。

因此,DRG是西式产物,中医难以适从。

经进一步研究发现,共有202条中医及民族医诊疗类项目在ICD-9中无对应编码(见表1)。本文通过国家医保局公布的618组DRG做了预测(见表2),发现中医院较为集中的病组都是中医特色项目开展较好的病种,如果未来各地级市医保按照这样的支付方式执行付费,中医院将会有巨大的风险,更会深刻影响到中医药事业的发展。

表1 未被ICD-9读取的中医特色诊疗项目

表2 某省级中医院预测收入降低TOP12DRG组

(入组病例数大于300例)

01国家重视中医发展,正探索中医的DRG支付

“中西医并重”是自1997年起确立的卫生工作方针。深化医药卫生体制改革进程中,政府对中医医院(民族医院)投入持续倾斜,统筹考虑中医药特点,建立有利于中医药特色优势发挥的运行新机制,初步形成了包含中医医院、中西医结合医院、民族医医院、中医骨伤医院、中医专科医院(不含中医骨伤医院)在内的中西医结合医药卫生体制。

党中央、国务院高度重视发挥医保对促进中医药传承创新发展的作用。2019年印发的《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》明确提出“完善中医药价格和医保政策”。

在此前出台的医改相关政策性文件中也都明确提出医保鼓励中医药服务提供和使用的政策措施,如2015年国办印发的《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》等文件明确要求“逐步扩大纳入医保制度的医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围”,2017年国办印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确提出“探索适合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中医药服务”。

在医疗服务价格方面,我国一贯重视支持中医药事业的继承发展,明确要求各地在推进医疗服务价格改革的过程中,应重点提高包括中医在内的技术劳务类医疗服务价格。“十三五”期间,各省份已设立中医医疗服务价格100-300项不等,绝大部分省份上调了半数以上的中医医疗服务项目价格。2019年12月,国家医保局会同相关部门印发《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号),指导各地按照“设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接、跟踪监测考核”的基本路径,整体设计本省份动态调整机制。

在诊疗项目管理方面,国家层面采取排除法制定了基本医疗诊疗项目目录,除了非疾病治疗和辅助性治疗等项目外,其余符合规定的治疗性中医诊疗项目可由医疗保险基金按规定予以支付。

2018年,国家医保部门确定了130个按病种付费推荐病种,没有排除对这些病种治疗使用中医方法,同时考虑中医特点还专门提出了8个中医特色病种,包括混合痔外剥内扎术、环状混合痔切除术、高位复杂肛瘘挂线治疗、肛周脓肿一次性根治术、肱骨干骨折手法整复术+骨折夹板外固定术、闭合性桡骨远端骨折手法整复术+骨折夹板外固定术、锁骨骨折非手术治疗、髋关节骨折非手术治疗等。

此外,国家医保部门支持各地根据当地实际,逐步扩大中医特色病种按病种付费范围。目前在广东、山东等省的一些统筹地区,中医按病种付费开展较好,在保证医疗服务质量和水平的同时有效控制了医保支出和患者负担。

2019年9月,国家医保局有关负责同志专门赴中国中医科学院,与相关医疗机构代表、专家等开展座谈,深入交流了中医按病种付费的现状和未来方向,并确定开展基于医保支付的中医优势病种项目研究,在现有的工作基础上深入研究,形成适应医保管理需求的具有中医优势特色的病种分组方案,供有条件的地区选择应用。

02攀枝花中医DRG支付,从确定疾病范围开始

国家医保部门在制定完善各项基本医疗保险政策的过程中,十分注重支持和保护传统中医药。各地也积极开展探索,发挥医保在促进中医药传承创新发展中的关键性作用,如有的地区降低中医医院报销起付线,提高中医药服务报销比例;有的地区遴选中医优势病种开展收付费方式改革试点,探索中西医治疗同病同费。

其中2020年7月份,攀枝花医保率先实施按中医疗效价值付费,《攀枝花市按中医疗效价值DRG付费实施办法(试行)》已经正式印发,标志着将DRG(按疾病诊断相关分组)医保付费改革探索范围向纵深推进,充分体现传统中医的价值。这也是攀枝花率先把传统中医住院治疗纳入到DRG付费改革范围。

该实施办法首批将外痔病、肛肠病(混合痔病)、骨折病、异位妊娠病属未破损期等9个传统中医药治疗的病种按照疗效对应DRG病组等值付费,支持发挥中医药治疗部分疾病的独特优势,稳步推进以DRG付费为主的医保支付方式改革持续深入。

这一做法体现中医优势,确定范围。市内定点医疗机构具有开展中医药住院治疗服务资质,遵循传统中医药服务路径治疗同种疾病,中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果,可选择按中医疗效价值付费,可确定为按中医疗效价值结合病组点数付费的病种,纳入DRG付费结算管理。根据临床及运行逐步扩大病种范围。

坚持DRG付费,制定办法。在发布的按疗效价值付费病种范围内,对医疗机构收治的符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种,实行中西医同病同效同价,按疗效价值付费结合DRG付费,对照医疗机构西医治疗相应DRG病组等量点数、系数,按“按月预付、年终清算”的方式进行结算,纳入我市病组点数法付费一并支付。

明确临床路径,确保疗效。严格把握收入院标准,明确中医诊断及对应的西医诊断,并根据病情采取相应的中医辨病辩证治疗、中西医结合治疗,实施辩证施护,规范化住院治疗,按西医治疗综合评价疗效指标,达到临床同等疗效标准。同一次住院期间如中医药治疗失败转西医治疗,则纳入DRG付费。因中医药治疗失败再次入院治疗的,已按疗效价值付费拨付的点数予以全部扣减。

严格监督考核,合规运行。为了支持中医药服务发展,按疗效价值付费的基础是中西医治疗同病同效,确保医疗质量,确保治疗效果,确保病人对治疗效果做出“有效”的评判。通过严格病案质量管理,强化出入院指征考核,细化患者疗效评判考核,对“分解住院”“挂名(床)住院”“不符合入出院指征住院”“高套点数”等量化考核奖罚点数指标,规范运行,逐步扩大和调整我市按疗效价值付费病种,促进传统中医药健康发展。

03各阶段的不同方案,促进中医DRG分组

中医病案首页数据标准化是 DRG分组结果客观、真实、可靠的必要保证,中西医手术操作、诊断编码关联工作是中医院进行DRG改革的迫切需求,对中医治法、病证是否能正确入组起到至关重要的作用。受限于国际疾病现代医学及传统医学分类工作的进展,中西医编码尚未实现衔接一致,DRG付费不能充分体现中医药治疗特点,阻碍了中医DRG改革工作的进展。因此,我们提出3套不同的方案分别解决应急、短期目标、长期目标:

1．应急方案

针对中医特色项目的特殊情况,考虑到医保支付支付改革已经迫在眉睫,建议这部分项目可以继续按照DRG分组,分组之后,针对分组中未读取到的中医特色项目,单独支付,支付方式可以参考攀枝花市按中医疗效价值付费,或者单独付费,但是相关的监管措施仍然必不可少,需要有良好的监督来优化临床的行为规范。

考虑到中医院的特殊情况,建议在付费时,将西医院、中医院单独测算费用标准,更好体现中医药事业的独立性。

2．短期方案

建议将中医临床诊疗术语第3部分:治法纳入DRG分组,需要对HIS收费数据中的中医特色项目进行补充编码,应在国中医药医政发〔2020〕3号文件中印发《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》的基础上,统一映射各地级市各个医院的首页数据,采集地级市过去3年的历史数据,重新生成DRG分组,重新测算费用标准。

3．长期方案

因为中医药事业的特殊诊断方法,除了可以考虑纳入治法,在长期方案中,建议将中医临床诊疗术语第1部分:疾病、第二部分:证候纳入DRG分组,用中医的体系来进行分组,是对中医药事业的真正复兴。需要采集主病编码、主证编码等中医住院病案首页信息。

全文完,感谢您的耐心阅读。

参考资料:

1．中医DRG改革的探索系列(一)段秀秀 中西医编码关联的建立

2．国家中医药管理局 国家卫生健康委员会关于印发《中医病证分类与代码》和《中医 临床诊疗术语》的通知 国中医药医政发〔2020〕3号

3．国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3141号(医疗体育类340号)提案答复的函 医保函〔2019〕179号

4．国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第4267号(社会管理类368号)提案答复的函 医保函〔2020〕97号

5．国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见 国办发〔2017〕55号

6．攀枝花医保在全省率先实施按中医疗效价值付费