导读

基于AI的事中控费管理，浙江省某DRG试点医院入组率逐渐提升至90％以上，分组准确性高达93％，高倍率病例下降66．5％，医保结余由－2．31万元提升至103．04万元。

DRG、DIP支付改革是规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率的重要举措，目前国内已有200多个城市开展试点，国家医保局明确所有试点将于2021年内实际付费。新支付方式的实施彻底颠覆了医院的收益模式，促使医院做好精细化的绩效管理。

针对新医改下的医院控费管理需求，惠每科技构建了以数据质量、数据分析为核心，费用管理为重点的DRG／DIP医保控费系统，通过事中分组预测、费用预测、风险预警等，将费用控制前移到医生端；通过事后的盈亏分析、绩效分析等，帮忙管理者快速了解医院绩效及费用情况，准确定位问题，协助医院从诊疗规范、病案质量等多个层面控制费用不合理增长的因素，最终达到合理控费与医疗质量的平衡。

01—“事中＋事后”分组管理入组率90％以上  分组准确率93％

DRG／DIP分组是一项较为复杂的技术，以DRG分组方案为例：首先按病案首页主要诊断进行主要诊断大类（MDC）分类，其次根据病例有无接受手术或操作进行内科组、外科组、非手术操作组的核心疾病诊断相关组（ADRG），最后结合病例个体因素、并发症及合并症等生成最终DRG组（见下图），用于医保结算。

医院要获得合理的医保结算，需要确保病例编码与分组的准确性，防止“低编”、“高编”、入组异常等问题导致的收入亏损、医保欺诈等。国家卫健委今年2月发布的2021医疗质量安全改进目标，纳入了“提高病案首页主要诊断编码正确率”，明确其对DRG分组具有重要的基础性作用。因此，医院编码准确、病案质量达标、诊疗过程规范、信息系统互联等是实施DRG的基本条件。

然而，医院在传统的管理模式下，对病例的主诊选择、编码主要依靠事后抽查的方式，难以监控诊疗过程中的不规范行为与医疗费用超支情况；既有的信息系统也难以解决DRG／DIP分组、绩效管理所需的数据能力。有研究显示，某DRGs试点城市的三级医院病案首页数据摸底发现，一些医院入组率不到60％，且已入组诊断存在错误。亟需加强对病案质量与DRG分组的管理。

面对分组这项复杂的技术，惠每医保控费系统根据国家病案质控标准、DRG／DIP分组方案等，利用AI技术对医疗数据进行整合、清洗、编码映射，在患者入院接受治疗过程中，根据患者的诊断、治疗等信息，结合病组例均费用、住院天数等资源消耗情况测算，为医生提供预测入组、费用使用、异常值预警等智能提醒，帮助医生进行事中的分组管理。

患者出院后，系统在医生填写病案首页、编码员编码时，对主要诊断选择、编码准确性等进行审核，提升病案质量，并结合患者医疗活动全过程的数据推荐权重更高的分组，确保病例进入最优分组，提高病例入组率与分组准确性。浙江省某DRG试点医院应用惠每医保控费系统后，院内DRG入组率逐渐提升至90％以上，病案首页分组准确性高达93％。

02—事中控费管理“亏损”转“盈利” 高倍率病例下降66．5％

患者出院后的病案首页质量与DRG分组控制，仅能实现医保结算层面的管理，对于已发生的医疗费用、不合理的支出无法干预。因此，医院实现真正的控费，需要在医疗活动过程中，通过诊疗行为、医疗费用等监管，来控制影响费用增长的不合理因素。

惠每医保控费系统从患者入院开始，在进行病例分组管理的同时，对病例的费用超标风险、住院日超标风险等进行实时预警并提供相关信息，帮助医生及时进行治疗方案调整、事中干预。例如，针对病例费用使用情况，从药品、耗材、治疗费、检查费、手术费等类别进行费用细项分析，追溯超支原因。通过分组管理及预警，提高临床诊疗规范性，降低高倍率病例发生率，助力医院从源头控费。

为验证惠每医保控费系统的管理效果，浙江省某DRG试点医院选取2021．3．1～5．24已进行医保结算的4669份病例分析发现，4月系统上线后，院内医保结余由3月的－2．31万元提升至4月的63．03万、5月的103．04万。见下表。      

同时，基于AI的分组推荐与异常值预警，进行治疗方案、DRG分组的事中干预，使院内高倍率病例数由3月的10．03％逐渐降至5月的3．36％，下降比例达66．5％；正常病例由3月的74．57％逐渐提升至5月的80．88％，帮助医院减少了高倍率病例带来的亏损问题。见下表。

此外，系统建立起大数据平台，从DRG分组、例均费用、医保结算情况等指标出发，面向医院管理部门提供覆盖全院、科室、病组等多维度的控费服务，以掌握病例费用盈亏情况，迅速定位费用超支原因；并对医疗服务能力、效率等DRG指标进行统计分析，为医院、科室、医生内部绩效评价、奖金分配等提供客观数据，助力医院精细化绩效管理。

【编辑：JL】