【麻醉护理专栏】麻醉护理（BASIC LEVEL） - 全身麻醉及护理

2022-10-25 11:51

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麻醉护理（BASIC LEVEL）－全身麻醉及护理

阅读书籍来源：

基础护理技术与专科护理实践（2020．08）

作者：雷颖主编

整理：

徐州医科大学护理学院杨婷婷

北京清华长庚医院麻醉科涂淑敏

全身麻醉（general anesthesia）是临床最常使用的麻醉方法，其安全性、舒适性均优于局部麻醉和椎管内麻醉。按给药途径的不同，全身麻醉可分为吸入麻醉和静脉麻醉。吸入麻醉是最早应用于临床的全身麻醉方法，是由William Mortron于1846年率先开始应用的。真正意义的静脉麻醉应该是从1853年Alexander Wood发明针管和注射器后开始的。

一、常用全身麻醉药

（一）常用吸入麻醉药

●异氟烷：优点是肌松良好，麻醉诱导及复苏快，无致吐作用，循环稳定。缺点是价格昂贵，有刺激性气味，可使心率增快。

●七氟烷：优点是诱导迅速，无刺激性气味，麻醉深度容易掌握。缺点是遇碱石灰不稳定。

●地氟烷：优点是神经肌肉阻滞作用较其他氟化烷类吸入麻醉药强，在体内生物转化少，对机体影响小，血、组织溶解度低，麻醉诱导及复苏快。缺点是沸点低，室温下蒸气压高，需用特殊的电子装置控制温度的蒸发器，药效较低，价格昂贵。

（二）常用静脉麻醉药

●巴比妥类：临床麻醉中最常用的是超短效的硫喷妥钠和硫戊巴比妥钠，主要用于静脉诱导。

●氯胺酮：属分离性强镇痛静脉麻醉药，其特点是体表镇痛作用强，麻醉中咽喉反射存在，但复苏慢。临床主要用于体表小手术的麻醉以及全身麻醉的诱导。

●异丙酚：属于超短效静脉麻醉药，临床主要用于全身麻醉的诱导与维持，以及人工流产等短小手术的麻醉。复苏迅速，苏醒后无后遗症。

●辅助性麻醉镇痛药：临床最常用的是芬太尼，属于人工合成的强镇痛药，作用强度是吗啡的 50～100倍。大剂量用药可出现呼吸抑制，对循环无明显抑制。剂量超过50μg／kg时可抑制插管和手术刺激引起的应激反应。以往也有使用吗啡的，但不良反应较大，目前临床已很少使用，仅用于术前用药和术后硬膜外镇痛。

●肌松药：根据作用机理的不同主要分为两类：去极化肌松药和非去极化肌松药。去极化肌松药以琥珀胆碱为代表，起效快，肌松完全且短暂，主要用于全麻时的气管插管。非去极化肌松药以筒箭毒碱为代表，主要用于麻醉中辅助肌松。常用的非去极化肌松药有维库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵及泮库溴铵。

二、吸入麻醉方法

（一）分类

吸入麻醉按麻醉通气系统和新鲜气流量两种方法进行分类。按麻醉通气系统分类是指根据呼吸气体与空气接触方式、重复吸入程度以及有无二氧化碳吸收装置等进行分类，可分为开放法、半开放法、半紧闭法和紧闭法。按新鲜气流量分类目前尚无统一标准。

（二）吸入麻醉的实施

吸入麻醉的实施应包括麻醉前准备、麻醉诱导、麻醉维持和麻醉复苏。

● 麻醉前准备：

√患者身体与心理的准备

√麻醉前评估

√麻醉方法的选择

√相应设备的准备和检查

√合理的麻醉前用药

√根据吸入麻醉诱导本身的特点向患者做好解释工作及呼吸道的准备

●麻醉诱导：是患者从清醒转入麻醉状态的过程，此时机体各器官功能受麻醉药影响出现亢进或抑制，是麻醉过程中的危险阶段。实施吸入麻醉诱导前，应监测心电图、血压和血氧饱和度，并记录麻醉前的基础值。麻醉诱导分浓度递增慢诱导法和高浓度快诱导法。单纯的吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿，嗜酒者以及体格强壮者不宜应用。

●麻醉维持：麻醉维持期间应满足手术要求，维持患者无痛、无意识，肌松弛及器官功能正常，抑制应激反应，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，补足血容量。目前低流量吸入麻醉是维持麻醉的主要方法。术中应根据手术特点、术前用药情况以及患者对麻醉和手术刺激的反应来调节麻醉深度。麻醉深度的判定见下表。

麻醉深度的判定

● 麻醉复苏：复苏与诱导相反，是患者从麻醉状态转向清醒的过程。手术操作结束后，用高流量纯氧来快速冲洗患者及回路里的残余麻醉药。吸入麻醉药洗出越干净越有利于苏醒过程的平衡和患者的恢复，过多的残余可导致患者烦躁、呕吐，甚至抑制呼吸。在洗出吸入性麻醉药的同时，经静脉给予少量的麻醉性镇痛药可增加患者对气管导管的耐受，并有利于吸入药尽早排出，同时还可减轻拔管时的应激反应，对防止苏醒早期躁动也有良好效果。

三、静脉麻醉方法

静脉麻醉最突出的优点是无须经气道给药，不污染手术间。缺点是：①无任何一种静脉麻醉药能单独满足麻醉的需要；②可控性不如吸入麻醉；③药物代谢受肝肾功能影响；④个体差异较大；⑤无法连续监测血药浓度变化。

（一）分类

● 按给药方式进行分类：包括单次给药、间断给药和连续给药，后者又包括人工设置和计算机设置给药速度。

●按具体用药进行分类：包括硫喷妥钠静脉麻醉、羟丁酸钠静脉麻醉、氯胺酮静脉麻醉、丙泊酚。

（二）常用麻醉方法

● 氯胺酮分离麻醉：分次肌注法通常仅用于小儿短小手术的麻醉，常用量为4～10mg／kg肌肉注射。静脉给药法适用范围同肌肉给药法，但剂量小。通常首次量为1～2mg／kg，追加量为首次量的1／2～3／4。

●异丙酚静脉麻醉：用于麻醉诱导时，按2．0～2．5mg／kg缓慢静脉注射，同时严密观测血压，若血压下降明显，应立即停药或在肌松药辅助下行气管内插管。也可用于静脉麻醉、异丙酚诱导后，按2～12mg／（kg·h）持续给药，同时加用麻醉镇痛药和肌松弛药。

四、全身麻醉常见并发症的防治

（一）呼吸系统

●呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全身麻醉者，尤其使用硫喷妥钠、异丙酚或氯胺酮施行门诊小手术、眼科手术、人工流产及各种内镜检查者；也见于全身麻醉者苏醒拔管后，系因苏醒不完全，麻醉药、肌松药及镇痛药、镇静药的残余作用以致发生于手术刺激结束后呼吸暂停（伤害性刺激本身具有呼吸兴奋作用）。临床表现为胸腹部无呼吸动作，发绀。一旦发生，务必立即施行人工呼吸，必要时可在肌松药辅助下气管内插管行人工呼吸。预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注。

●上呼吸道梗阻：见于气管内插管失败、极度肥胖、静脉麻醉未行气管内插管、胃内容物误吸及喉痉挛者。患者往往在自主呼吸时出现三凹症。务必预防在先。一旦发生则应立即处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠所致之梗阻者，托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管内插管。

●急性支气管痉挛：好发于既往有哮喘或对某些麻醉药过敏者，气管内导管插入过深致反复刺激隆突或诱导期麻醉过浅也可诱发。患者表现为呼吸阻力极大，两肺下叶或全肺布满哮鸣音，严重者气道压异常增高可大于3．92kPa（40cmH2O）。预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物，如吗啡、箭毒、阿曲库铵等；选用较细的气管导管及避免插管过深或在插管后经气管导管注入利多卡因。均有良好的预防和治疗作用。

●肺不张：多见于胸腔及上腹部术后患者。主要是术后咳痰不力、分泌物阻塞支气管所致，也可与单侧支气管插管、吸入麻醉药所致区域性肺不张有关。患者表现为持续性低氧血症；听诊肺不张区域呼吸音遥远、减低以致完全消失，X线检查可见肺影缩小。预防：避免支气管插管、术后有效镇痛，鼓励患者咳痰和深呼吸。

●肺梗死：多见于骨盆、下肢骨折后长期卧床的老年患者。患者于麻醉后翻身时出现血压急剧下降、心搏减慢至停止、颈静脉怒张、发绀等症状，往往是深静脉血栓阻塞于肺动脉所致。抢救极为困难，应及时开胸做心脏按压，并行肺动脉切开取栓。预防：对原有血脂高、血液黏稠度大的老年患者，术前口服阿司匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔。

（二）循环系统

●高血压：是全身麻醉中最常见的并发症，除原发性高血压者外，多与麻醉浅、镇痛药用量不足、未能及时控制手术刺激引起的强烈应激反应有关。术中应加强观察、记录。

●低血压；以往血压正常者以麻醉中血压小于10．7／6．7kPa（80／50mmHg）、有高血压史者以血压下降超过术前血压的30％为低血压的标准。麻醉中引起低血压的原因，包括麻醉药引起的血管扩张、术中器官牵拉所致的迷走反射、大血管破裂引起的大失血以及术中长时间容量补充不足或不及时等。应根据手术刺激强度，调整麻醉状态；根据失血量，快速输注晶体和胶体液，酌情输血。血压急剧下降者，快速输血输液仍不足以纠正低血压时，应及时使用升压药。预防：施行全麻前后应给予一定量的容量负荷，并采用联合诱导、复合麻醉，避免大剂量、长时间使用单一麻醉药。

●室性心律失常：也可因麻醉药对心脏起搏系统的抑制、麻醉和手术造成的全身低氧、高或低碳酸血症、心肌缺血而诱发。对频发室性早搏以及室颤者，应予药物治疗同时电击除颤。预防：术前纠正电解质紊乱，特别是严重低钾者；麻醉诱导气管插管过程中，注意维持血流动力学平稳，避免插管操作所致心血管反应引起的心肌负荷过度；对术前有偶发或频发室性早搏者，可于诱导的同时静脉注射利多卡因1mg／kg；麻醉中避免低氧、过度通气或通气不足。

●心搏停止：是全身麻醉中最严重的并发症。前述呼吸、循环系统的各项并发症，如未及时发现和处理，均可导致心搏停止。需立即施行心肺复苏。预防：严格遵守操作流程，杜绝因差错而引起的意外；严密监测，建立预警概念。

（三）术后恶心呕吐

恶心呕吐为最常见的并发症，发生率在26％～70％不等，多见于上消化道手术、年轻女性、吸入麻醉及术后以吗啡为主要镇痛药物的患者。预防：术前经肌肉或静脉注射胃复安、氟哌利多、枢复宁、咪达唑仑等均有一定效果。

（四）术后苏醒延迟与躁动

常见原因为吸入麻醉药洗出不彻底及低体温。苏醒期躁动与苏醒延迟有关，多与苏醒不完全和镇痛不足有关。预防：正确施行苏醒期操作并于拔管前应用肌松药拮抗剂、补充镇痛药及避免低体温。

五、全身麻醉的护理

●平卧，头偏向一侧（若为患儿则在肩部垫一薄枕，使头适当后仰），以保持呼吸道通畅，防止舌根后坠而阻塞呼吸道。清醒后卧位按相应疾病护理常规要求执行。

●全身麻醉但非消化道手术患者，术后6h完全清醒且无恶心呕吐，可先给流质，以后根据情况逐步改为半流质或普食。胃肠道手术患者，一般待肛门排气后才开始给少量流质，3d后可给全量流质。

●严密监护至患者完全清醒，观察并记录病情变化，测意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度每15～30min一次。清醒后，每2h测量一次至病情稳定。麻醉未醒前注意约束患者肢体，以防抓伤；妥善固定各管道，确保通畅。

●根据患者病情调节输液速度，并维持其通畅，防止液体外渗。

●冬季保暖，注意防烫伤；夏季防暑。

●加强基础护理，鼓励患者咳嗽及深呼吸，防止并发症。