导读

对于临床医生而言，临床诊断要弄清楚疾病的分类轴心，得到最细的诊断名称。

DIP（按病种分值）付费是基于“大数据运用”的一种新型医保支付方式，当前正在全国多个省市加速推进，促使医院把控好病案首页编码质量。而具体来说，DIP对ICD编码质量有哪些要求？如何提高ICD编码质量？CDSreport结合医院专家线上课程等整理了以下内容：

01

消灭NOS 选择最细的诊断名称

DIP利用全量数据还原临床病种变化的现实，其构建规则是由疾病诊断编码（ICD－10）的前4位和手术操作编码（ICD－9－CM－3）进行排列组合构建的。因此，DIP构建过程中存在的问题与病案首页ICD编码的填写相关，如果ICD编码质量低，DIP的构建也将出现偏差。

ICD－10前4位编码属于亚目码，主要根据疾病的分类轴心（包括病因、部位、临床表现、病理）进行分类。在实践中，不同的疾病分类轴心有所差异，例如细菌性痢疾的分类轴心是病因，按照病原体分类；结肠癌的分类轴心是解剖部位，分成盲肠、阑尾、升结肠、结肠等，这些不同的部分构成了不同的样本，也构成了不同的DIP组。

需要注意的是，如果分类轴心缺失，疾病的特征未特指（NOS），如上图中的“C18．9 未特指的结肠恶性肿瘤”（未明确部位），这种过粗的主要诊断及编码会直接影响DIP的构建。所以对于临床医生而言，临床诊断要弄清楚疾病的分类轴心，得到最细的诊断名称。

这一点在相关文件中也有明确。根据《住院病案首页数据填写质量规范》第九条，诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。这里的要素指的就是分类轴心，由此也明确了分类轴心不全的不能作为主要诊断。但在国家DIP目录上的检索结果显示，很多医院还在用较粗的诊断，如“C16．9未特指的胃恶性肿瘤”DIP有51组，“C18．9 未特指的结肠恶性肿瘤”DIP有21组。

由于多数恶性肿瘤的分类轴心是解剖部位，手术做完了部位也会明确，最终却构建出这些错误的DIP组，归根到底是原始数据产生了错误（如疾病的分类轴心缺失）。所以医院在进行病案首页填写质控时，需要尽力消灭这些NOS。

此外，影响DIP构建的还包括合并编码，是编码工作中的最大难点。比如胆囊或胆管结石伴不伴胆囊炎，所产生的亚目不一样，但临床在填写时往往将其拆分，记录患者有胆囊结石后，又填写一条胆囊炎作为次要诊断，由此得出不一样的DIP分组。

02

思维导图 助医生编码迅速“导航”

目前在医院编码工作中，对编码的主体是医生或编码员普遍存在争议。而对于采取医生编码、编码员审核流程的医院，如何有效提高临床医生的编码水平是病案管理工作的重要一环。

某三甲医院在一年中对临床医生编码培训了将近70场，总结出一些心得。一是根据临床工作选择最佳的培训时间，要求所有的培训必须有科主任参加；二是结合《住院病案首页数据填写质量规范》《病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗保障基金结算清单填写规范》等文件要求，把所有的案例都揉合到文件中开展培训；三是让医生深切了解编码的工作重点与填写错误造成的后果。

例如，一位外地患者出院时的主要诊断被记录为非霍奇金淋巴瘤，携带材料回当地报销时却被拒付，理由是诊断中的病理形态没表达，患者因此产生不良情绪。这个案例说明病案首页记录错误，不仅影响医保异地结算，也可能引起不必要的纠纷。

另外，在诊断中“扣帽子”也可能影响医院的考核。如冠心病患者因急性心肌梗死入院，在主要诊断填写时扣上“冠心病”，这代表是一种慢病，在参与公立医院绩效考核时会被纳入“低风险死亡”指标评价范围。

而培训时反复强调的知识点，医生在实践中未必能记住，对此，“临床编码导航系统”能起到很大的帮忙。这个系统是通过制定疾病编码的思维导图，帮助医生在编码时“迅速导航”，解决编码过程中不会写、查询难、ICD名称不适合临床诊断等问题。如下图中非手术治疗的恶性肿瘤，对各种治疗方式的诊断和编码都给予清晰的“导航”，有效提高医生编码的规范遵从性。

此外，随着医院信息化水平的提升，利用信息技术进行医生编码的事中质控也成为医院管理趋势。通过在智能质控系统中制定相应的代码逻辑与质控规则，对编码缺陷问题给予实时提示与干预，能够把质控环节前置至过程中，解决医生编码知识缺乏、编码效率低等问题，最终助力DIP的准确构建。

【责任编辑：王惠】

       原文标题 : DIP下医生如何准确编码 收走这些干货！