前言

嵌合抗原受体（CAR）T细胞已经复发性血液系统恶性肿瘤的治疗中取得了显著的成功，如急性淋巴细胞白血病（ALL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多发性骨髓瘤（MM）。CD19和B细胞成熟抗原（BCMA）是两种最成功的CAR靶点，具有良好的应答率。靶向CD19的已批准的CAR－T药物总有效率（ORR）达到70％以上，而靶向BCMA的idecabtagene vicleucel 和ciltacabtageneautoleucel分别达到73％和97％。然而，在使用CAR－T细胞治疗的患者中，至少有50％仍会出现复发或进展。

CAR－T细胞治疗后复发的主要机制在于CAR－T细胞的有限持久性、CAR－T细胞功能抑制和抗原逃逸。为了最大限度地减少因靶点逃逸而复发的风险，临床试验中正在积极探索双靶点CAR－T识别一种以上肿瘤相关抗原的策略。这种策略可以通过使用两种具有不同抗原结合特异性的混合CAR－T细胞或能够靶向两种不同抗原的单个CAR－T细胞来实现。

目前，在血液系统恶性肿瘤的临床前模型和临床试验中，双靶点CAR－T细胞治疗的抗原至少有三种组合：CD19／CD20、CD19／CD22以及BCMA／CD38。最近，双靶点CAR－T在临床上的使用越来越多，从披露的综合临床数据中，双靶点CAR－T展现出极富前景的应用价值。

常见的双CAR策略

用于双靶点CAR－T细胞治疗的主要CAR结构包括：单靶点CAR混合、二价串联CAR、二价环形CAR和双顺反子CAR。

通过分别用两种不同载体转导T细胞可以产生两种单独的CAR－T细胞产品。然后，将两种单独的CAR－T细胞以1：1的比例混合在一起，同时输注或者进行序贯输注。

另一种方法可以通过T细胞与两个单独载体的共转导产生，每个载体编码一个单独的CAR结构。在最终的混合产物中包含两个单独的单靶点CAR－T细胞和一个双靶点CAR－T细胞。

双顺反子CAR－T细胞是将一个双顺反子载体引入T细胞以在同一个T细胞产生两个不同的CAR，其中每个CAR靶向不同的抗原结合域。

二价串联CAR－T细胞是将一个二价载体引入T细胞以产生双结构域。通过将单链抗体片段（scFv）的轻链可变结构域（VL）和重链可变结构域（VH）按不同顺序排列，可以形成两种不同的结构：串联和环形。串联结构由一个单链抗体的VL－VH直接连接到另一个单链抗体的VL－VH形成，而环状结构由一个单链抗体的VL－VH夹在另一个单链抗体的VH－VL中间形成，区别于二价串联CAR。

双靶点CAR－T的临床疗效

与单靶点CAR－T细胞治疗相比，双靶点CAR－T细胞治疗的优势在于其能够减少肿瘤细胞的抗原逃逸。单靶点CAR－T细胞治疗的临床研究已经显示超过90％的完全响应（CR），在双靶点CAR－T细胞治疗的初始反应方面几乎没有改善的空间。因此，双靶点CAR－T细胞治疗的期望不仅是提高反应的持久性，而且是在使用单靶点CAR－T细胞治疗后复发或难治的患者中重新产生响应。

在少数研究中，双靶点CAR－T细胞疗法似乎已证明DOR和OS优于单靶点CAR－T细胞。例如，接受CD19单靶点CAR－T细胞治疗的患者的OS与接受CD22单靶点CAR－T细胞治疗的患者接近，但比接受CD19／CD22双靶点CAR－T细胞治疗的患者的OS短。在非霍奇金淋巴瘤中，CD19／CD20双靶点CAR－T细胞治疗的PFS和OS的百分比高于CD19单靶点CAR－T细胞。

CD19／CD20或CD19／CD22的双靶点CAR－T的设计策略基于这样的假设，即靶向CD20或CD22将有利于减少CD19的抗原逃逸。已披露的数据表明，靶向CD22或CD20的单靶点CAR－T细胞治疗或双靶向CAR－T细胞治疗可以使CD19逃逸的患者获得CR。特别是，七名先前接受过CD19单靶点CAR－T细胞治疗的患者，其中五名患者在接受双靶点CAR－T细胞治疗后获得CR。因此，临床数据支持CD19／CD20或CD19／CD22双靶向CAR－T细胞治疗用于对CD19－CAR－T细胞治疗耐药的复发患者。

另外，在多发性骨髓瘤中，BCMA－CAR和第二个CAR的组合仍在探索。BCMA／CD19和BCMA／CD38的双靶点CAR－T细胞疗法已进入临床，而BCMA／CS1（SLAMF7）和BCMA／GPRC5D双靶点CAR－T细胞疗法即将进入临床。BCMA／CD19双靶点CAR－T细胞治疗在一小部分患者中显示出令人振奋的疗效，五名患者的ORR为100％，只有一个3级的细胞因子释放综合征（CRS）发生，没有神经毒性（NT）发生。此外，BCMA／CD38双靶点CAR－T细胞也显示出良好的效果。在使用BCMA／CD38双靶点CAR－T细胞治疗后，8例sCR患者中有5例在中位随访9个月时仍保持sCR，9个月的PFS为75％。

双靶点CAR－T细胞的安全性

理论上，双靶点CAR－ T细胞治疗由两种抗原刺激，这就产生了一个问题，即患者的CAR－T细胞激活是否会比单靶点CAR－T细胞更强，从而导致不良事件的发生率高于单靶点CAR－T细胞？

已有的数据表明，在单靶点CAR－T细胞和双靶点CAR－T细胞治疗之间，1－2级CRS的发生率相似。在可用的已报告的研究中，单靶点CAR－T细胞治疗的九个临床试验中有两个（22．2％）没有报告3－4级CRS，而双靶点CAR－T细胞在八个临床试验中有三个（37．5％）没有报告3－4级CRS。另外，42．9％（3／7）的单靶点CAR－T细胞临床试验未报告3－4级NT，而双靶点CAR－T细胞则有50％（4／8）未报告3－4级NT。

通过简单的数字比较，可以发现，与单靶点CAR－T细胞治疗相比，双靶点CAR－T细胞治疗并未产生更严重的CRS和NT，反而更低。当然，考虑到样本量、不同的临床适应症以及在CAR－T细胞治疗早期对CRS和NT的管理，似乎需要更多的研究来证实这一结论。

小结

虽然CAR－T细胞治疗在血液恶性肿瘤中取得了卓越的成效，但是复发的问题依然严峻。为了克服CAR－T细胞治疗的肿瘤免疫逃避，多靶点的CAR－T细胞治疗已成为目前研究的热点。双靶点的CAR－T细胞治疗的疗效已经在部分临床试验中得到了验证，双靶点CAR－T细胞的安全性似乎也优于单靶点CAR－T细胞，严重CRS和NT的发生率均较低。

然而，在双靶点CAR－T细胞治疗中，如何实现1＋1＞2，仍然需要对CAR靶点的选择以及CAR结构进行进一步的优化。总之，双靶点CAR－T细胞治疗仍然处于早期的发展阶段，需要更多临床前和临床试验数据的支持，相信其未来一定会在肿瘤免疫治疗中发挥出独特而关键的作用。

参考文献：

1．Current Status and Perspectives ofDual－Targeting Chimeric Antigen Receptor T－Cell Therapy for the Treatment ofHematological Malignancies． Cancers （Basel）．2022 Jul； 14（13）： 3230．

       原文标题 : 双靶点CAR-T细胞治疗