在新药刚研发上市时就称之为‘特效药’,是不严谨的叫法,经过广泛炒作后可能会对广大群众产生误导作用。

作者/依依

出品/新摘商业评论

今年总算是过了个团圆年,该回家的都回了家,朋友间的聚会也不再有忌惮。当然疫情还是对大家有影响,不过讨论的焦点都从防控变成了买药。不少人问我对新冠药Paxlovid怎么看,酒足饭饱,今天来唠唠。

先说说年前发生的事儿,最早的信息是:P药在1月8日的第五轮国家医保谈判失败。后来越来越多的细节被曝出来。

先是有“渠道人士”通过财新透露,辉瑞这次谈判在P药上的报价保持在“1890元这个价格基本上没降”;之后新京报也报道,有知情人士反映当时细节,“当天包括Paxlovid在内,辉瑞共有6个药品进入医保谈判。前面5个都是他们的副总裁谈的,到谈Paxlovid的时候,副总裁等高管已经离场。”

尽管选择何种谈判策略是每个公司的自由,但结合辉瑞无意降价的行为来看,辉瑞的意愿显然已相当明显。

随后国家医疗保障局在1月18日公布2022年国家医保目录调整结果。其中,阿兹夫定3mg规格降价约35%,以11．58元/片的价格谈判成功,这也意味着原先一瓶35片(1mg规格)的阿兹夫定将从270元/瓶的医保支付价格降至175元/瓶左右。

阿兹夫定片是我国获批上市的首款国产新冠小分子口服药,讨论度一度超过Paxlovid。

当然,Paxlovid没进医保,但“盛名”还在。事实上,从P药问世之日起,围绕它的舆论、争议就一直不断,各路资本、专家和媒体在不断炒作P药,以至于把P药这样一个有些效果,但也有不少局限性的药,炒作成任何时候都可以使用的新冠特效药、神药。

而如今,在药效不输、价格更优的国产替代治疗药品上市后,走向自费市场的P药,又将何去何从。

一、P药不是神药

尽管很多城市已经宣布度过第一波疫情高峰期,P药还是承载了很多患者的期盼,毕竟被吹得有点神乎其神,成为许多人心目中的“救命药”。但是,通过观察,在P药产能没有提升的背景下,部分线上渠道已经开始能正常买到,其实也反映大家对P药的盲目追捧热度已经过去。

在之前的疫情高峰期时,由于供不应求,许多私下交易的P药价格被炒到天价,有黄牛卖出4．8万元一盒,甚至流行将P药当成礼品送给朋友或商业伙伴。

但疫情发展到今天,越来越多的研究被曝光,P药或许并没有人们想像中那么神奇。

在我们的舆论里,P药似乎成了一种随便什么人都能吃的“万能药”,事实上,P药只对65岁以上高危老人群体,且身体情况适合吃P药的小部分特殊人群,才推荐使用。

并且在药物使用,尤其是在药物联用上,更是禁忌颇多。

据美国麻州雷希医院和哈佛医学院等研究人员,在《美国心脏病学会期刊》上发表的报告显示,当Paxlovid与一些常见药物一起服用时,有可能发生很危险的交互作用。

例如:和抗凝血剂一起服用时,可能会增加发生血栓的风险;和治疗心脏疼痛的药物一起服用时,可能导致心律不齐;而和降血脂的史达汀类药物一起服用,则可能对肝脏有毒。

同样的,华中科技大学同济医学院的副主任贡雪芃也在接受媒体采访时表示,对于奈玛特韦(P药),有基础病的患者需要在医师指导下使用。这是处方药,需要在医生或者专业药师的指导下进行用药,切勿盲目用药。

并且根据目前研究,P药还可能导致肝损伤,有严重肾或肝功能不全的患者、儿童患者、妊娠及哺乳期妇女、老年人均不建议使用。

事实上,关于P药与其它药物的相互作用研究还不完善,缺少特殊人群数据,存在合并用药的风险。

根据国家传染病医学中心组织国内34位感染、呼吸、重症、药学专家在《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》基础上结合我国针对新冠病毒的诊疗经验,编写的《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》里指出:

奈马特韦/利托那韦(P药)的代谢容易与多种常见药物发生相互作用,进而影响彼此的疗效,因此使用前应仔细阅读说明书,不得与高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用,如:阿呋唑嗪、哌替啶、胺碘酮、普罗帕酮、奎尼丁、伏立康唑、秋水仙碱、利福布汀、鲁拉西酮、氯氮平、喹硫平、麦角衍生物、西沙必利、洛伐他汀,辛伐他汀、西地那非、地西泮、氟西泮、口服咪达唑仑和三唑仑等。

而显然这些都是有基础病患者的常用药物。感染新冠并不可怕,可怕的是,在慌乱中抓着一根稻草都觉得是救命药。

二、真特效还是假特效

对于P药,大众用的最多的一个称号还是新冠“特效药”,但事实上,从疗效来说,轻症和无症状新冠感染者,以及65岁以下,没有基础病的患者来说,用P药治疗没有必要。

对该药称之为新冠“特效药”于科学和药品监管法规没有依据,对于临床上刚上市的药品也不合适。

关于P药的效果,流传最广的就是所谓P药可以让新冠患者的住院或死亡风险降低 89%。

这个数据实际 上是来自于辉瑞在2021年11月5日发布的二期和三期临床试验。

但这一数据其实玩了一个障眼法。所谓的降低89%,只是相对有效率,相对效果有时具有明显夸大治疗效果的作用。在考察一个治疗的效果时,医学界经常还会用另一种方式来衡量有效率,这就是绝对有效率。

两者的区别在于,相对有效率的计算是按照药物有效率=1-治疗组重症率/安慰剂组重症率。

在辉瑞随即对照临床试验中,在1039个接受Paxlovid治疗的患者中,进展为重症的有8人(0．77%),而在1046个接受安慰剂治疗的对照患者中,进展为重症的有66人(6．31%)。按照上述公式,就可以计算出Paxlovid预防重症的相对有效率约为89%。

这个相对有效率的指标是由两组患者重症发生率的比值决定的。无论是治疗组中80人(7．7%)进展为重症对比安慰剂组660人(63．1%),还是治疗组中1人(0．1%)对比安慰剂组8人(0．8%,类似香港的情形),抑或是该研究中显示的8人(0．77%)和66人(6．31%),相对有效率都是约89%。

但绝对有效率的计算是计算两组重症发生的差值,得出结果是5．54%。

绝对有效率的意思是,在这些高危患者中,即使服用安慰剂,94%的患者也不会进展为重症,而及时使用Paxlovid则可把这个比例提升到99%,即在100个用药的高危患者中,约有5人(即5%)会因使用Paxlovid而不得重症,而另95人用不用药命运都不会改变。

简言之,Paxlovid在高危患者中的有效率是5%,即只有5%人会从吃药中受益。

事实上,这一数据还是辉瑞员工自己发表在《新英格兰医学杂志》上的,那篇论文还有一个结论,接受Paxlovid治疗能明显降低年长感染者的住院率和死亡率,但40 ～64岁的相对年轻中“没有发现治疗有明显效果的证据”。

而医学界对于P药的诟病,还远不止于仅仅夸大治疗效果,复阳率高也是被一直强调的点。

洛杉矶西达赛奈医学中心医疗事务副总裁Soniya Gandhi医生就指出:“在临床中,还发现有少量患者在新冠口服药帕克洛韦/帕罗维德(Paxlovid)治疗后,出现停药后反弹复阳的情况。美国传染病学专家安东尼·福奇以及现任美国总统拜登夫妇,都曾经出现过服用Paxlovid转阴后复阳的事件。”

对于P药所谓特效药的说法,张伯礼院士在接受人民日报健康客户端记者采访时表示:

“特效药都是经过严格临床评价后被公认的。在疫情阶段性结束后,对疫情进行一个宏观的复盘,综合总结分析疫情救治情况,然后对其中发挥良好临床疗效,且副作用轻微的药物,评价其为特效药的称谓。在新药刚研发上市时就称之为‘特效药’,是不严谨的叫法,经过广泛炒作后可能会对广大群众产生误导作用。”

三、P药背后的辉瑞

在疗效之外,舆论对于P药另一个诟病的地方,就是其可及性问题,远未解决。

在中国广大的基层地区,P药依然既买不到,也买不起。根据辉瑞CEO艾伯乐对外发布的数字,2022年公司预计生产了1．2亿个疗程的Paxlovid。和国内超五十亿剂的新冠疫苗年生产规模相比,这些P药还要销往全世界,显然是不够分的。

这就涉及到辉瑞作为跨国药企的生产模式:P药的生产过程是一个典型的全球化产物,就像苹果一样,现在不同地方制造中间产物,最后汇聚一起组装,这其中的制造商涉及超10个国家的20多个地点。

辉瑞高管表示,没有时间为了生产Paxlovid单独建厂,药品的化学反应需要几天才能在可控的温度和压力下发生,完成最初的构建模块就需要三个月,除此之外,药物主要成分制造、药物包装加上运输和质量检测的时间,其周期缩短后仍需要7个月。

这意味着,短时间内P药的产能扩张无望,与其苦苦等待一个疗效未定,副作用还明显的所谓“特效药”,或许还不如寄希望于药效不输、价格更优的国产替代治疗药品。

实际上,对于P药的产能困境,辉瑞也并没有足够的动力去改变这一情况。

原因同样在于作为一家跨过药企,辉瑞背后涉及了大量的投资者,他们希望P药可以持续性赚钱,而只有供求关系长期不平衡才能大量的利益,尽管患者、第三世界、医疗卫生领域的国际组织,都希望辉瑞尽量放弃Paxlovid的利润,以造福全世界低收入人口。

这种股东和患者截然相反的立场就成了辉瑞在P药定价上面临的根本矛盾。

即便辉瑞CEO宣称P药的定价策略遵循了公平原则,但事实上,高收入国家依然是辉瑞优先提供药物的对象。

在两家公益性组织的调研中,辉瑞将P药主要卖给富裕的国家。占全世界人口84%的中低收入国家只拿到了26%的P药,甚至于非洲临床研究机构向辉瑞申请试验药品时 ,直接被拒绝。

图源:36kr制图

中国作为发展中国家,同样具有大量中低收入的人民,他们同样需要药物要应对变异病株导致重复感染,从而引发平均每三个月一次的感染高峰的情况。

而辉瑞作为一个跨国制药巨头,有没有在让更多的患者用特效药得到救治中发挥过积极作用?

答案显然是否定,根据新京报披露的医保谈判细节,“当天包括Paxlovid在内,辉瑞共有6个药品进入医保谈判。前面5个都是他们的副总裁谈的,到谈Paxlovid的时候,副总裁等高管已经离场。”

在1月9日举行的2023年摩根大通(JPM)医疗保健大会上,辉瑞CEO更是一句“他们想要低于中等收入国家最低水平的购买价格,我们不同意。 4月后,除非有变化让我们重新回到谈判桌上,我们会继续在中国走自费市场(销售P药)。”

站在中国的立场,只要更多品种的国产口服药上市,才有望打破Paxlovid的高价垄断地位。一方面给患者更多的治疗方案选择,另一方面也可以作为筹码,在谈判中进一步压低P药价格。当然,从目前阿兹夫定等国产新冠药的情况来看,国家医保局似乎也不再需要P药作为那根救命稻草。

       原文标题 : 辉瑞P药的红与黑