导读

分析与电子病历、评估等相关的9个指标的质量改进策略。

近日，国家卫生健康委发布2023年各专业质控工作改进目标，明确了40个专业的45个目标的改进策略。CDSreport从与电子病历、评估等相关的指标出发，选择了9个指标进行质量改进的简要分析。

01

病历相关指标

加强病历内涵质控

病历/病案作为多个数据统计的归口，是现代医院管理的核心，国家对电子病历的使用和数据质量管理也投以更多关注。在此次印发的各专业改进目标中，有3个指标与病历/病案管理有关：病案首页主要诊断编码正确率、手术相关记录完整率、门诊电子病历使用率。

在这3个指标中，“手术相关记录完整率”是监测医疗行为记录符合率的指标，主要监测医院手术患者的手术医嘱、术前讨论结论、手术记录等手术相关内容的完整性与一致性。该指标的质控对强化手术过程和痕迹管理，规范手术行为等有重要意义，其计算公式与说明在2021年版病案管理质量控制指标中已有明确说明（见下图），引导医院做好指标的统计分析。

截自：病案管理质量控制指标（2021年版）

根据《2021年国家医疗服务与质量安全报告》，“手术相关记录完整率”在各级各类医院中的表现不算差，均值达到91%以上（三级综合医院最低：91.98%，委属委管医院最高：99.78%）。此次新纳入到病案管理专业年度改进目标，说明该指标仍有一定改进空间，医院应强化临床医生基本功训练，不断提升病历内涵质量。另一方面，准确的手术记录有助于判断手术编码的合理性，为DRG/DIP分组打好基础。

“提高病案首页主要诊断编码正确率”对医院的重要性不言而喻，2021年国家首次发布十大医疗质量安全改进目标时，将其纳为目标之一，以目标为导向使2021年全国哨点医院的该指标比率较2020年提升了10.51%。在取得一定成效后，2022年依然作为病案管理专业目标继续推进。

值得一提的是，在该指标2023年版的核心策略中，对医务人员提出了更高的要求。如2021年版的建议是“提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力”，2023年版则提出“持续提高医务人员对病案首页规范填写、准确编码和数据质控的能力。强化临床医生基本功训练，确保首页诊治信息与病历内容一致”。管理的范围更加广泛，也更强调病案数据质控能力。

“提高门诊电子病历使用率”同样已连续两年纳入门诊专业改进目标，以保证患者诊疗信息的完整性和连续性。在2023年目标中，首次给出了该指标改进的核心策略，包括优化门诊电子病历信息系统、制定不同学科不同病种门诊电子病历结构化模板等6个方面，其中一点是“加强电子病历书写内涵质控，提高书写规范性”。可见，“病历内涵质控”将是病历类指标改进的共同策略。

02

评估类指标

为一线提供便捷的分层工具

使用评估工具科学评估患者病情，是疾病规范化诊疗的基础。据CDSreport不完全统计，45个专业目标中，与评估类相关的主要包括“提高住院患者营养评估率、提高肿瘤治疗前临床 TNM 分期评估率”等6个目标（见下表）。

医院评估类指标执行的不理想，主要源自于医护人员对指南认知度不足、评估工作繁琐耗时、诊疗过程中难以把握评估时机等。如“住院患者营养评估率”，患者的营养状态是决定术后康复速度的重要因素，在入院、术后、住院满7天等节点的营养评估可作为制订营养支持计划的依据。然而，2018年NCIS全国抽样调查数据显示，中国住院患者的平均营养筛查率仅为18.97%。

比如“提高感染性休克集束化治疗完成率”，医护人员要及时识别相关患者并给予规范治疗，需要使用SOFA（序贯性器官衰竭评分）评估表筛查高风险患者，做好脓毒症的早期识别与诊断。但由于SOFA评估体系繁琐，涉及呼吸系统、血液系统等器官的11项变量，临床难以实现准确而持续的评估。此外，关系“癌症疼痛规范化治疗”的疼痛综合评估，也涉及多种疼痛评估工具的认知与使用。

因此，做好评估类指标的质量改进，有两个重要的核心策略，其一是医疗机构为一线医师提供方便使用的危险分层工具，如“非ST段抬高型急性冠脉综合征患者危险分层完成率”中的建议；“住院患者营养评估率” 也提出规范营养科专业人员应用评估技术和仪器。

其二是规范诊疗路径，加强评估过程管理，如“提高住院患者营养评估率”建议医疗机构理顺从营养筛查-评估-诊断-治疗的临床营养诊疗路径，“提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率”建议加强分期评估过程管理，规范评估流程。

评估类指标的数据源主要是患者病历，在大数据时代下，此类指标的执行很适合借力于AI的数据分析能力。通过将相关评估表嵌入智能系统或运用算法建立预测模型，在医疗活动过程中挖掘患者数据中的相应变量自动完成评估/分期工作，能够有效解决临床评估意识不足、效率低下等难题，提高临床诊疗规范性，推动医疗质量的持续改进。

【责任编辑：苏夏】

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       原文标题 : 电子病历、营养评估……各专业质控目标改进要关注这些策略！