导读：分析7个病案首页相关指标的考核范围变化、填报注意事项、填报数据质量提升对策等。

近日，国家卫健委印发《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）》，修订了29个指标，其中包括7个从病案首页提取的国家监测指标。这些指标修订后，考核范围是否发生变化？数据填报有哪些注意事项？如何提高填报数据质量？CDSreport根据国家公立医院绩效考核专家组的线上培训，整理了相关“答案”。

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首页相关指标的考核变化

国家三级公立医院绩效考核工作已进入第五个年头，相对应的操作手册也结合最新政策文件等动态更新。在2023年“国考”操作手册中，从病案首页提取的国家监测指标依旧是7项，包括出院患者手术占比、单病种质量控制、低风险组病例死亡率等，综合反映医院医疗技术、医疗能力、医疗质量安全管理状态及专科建设能力。

配套指标提取的相关标准

国家围绕这些指标的提取，打造了全国统一的一把“尺子”，这把尺子随着手术操作分类代码国家临床版等新内容的融入而有所变化，变化要点主要如下： 

指标4 出院患者手术占比

“出院患者手术占比”考核年度出院患者施行手术治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。医院在提取手术人数时，患者同一次住院的多次手术均按同1人统计，纳入统计的手术类别包括“手术+介入治疗”2种（治疗性操作、诊断性操作不纳入该指标统计）。

截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册

需要注意的是，在新版操作手册中，考核手术名称和编码的参阅文件修订为《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》。“2022汇总版”在《手术操作分类代码国家临床版 3.0》基础上，新增代码81条，修改手术名称18条，修改手术类别40条。这意味着手术人（次）数的统计范围也发生改变。

例如，“肱骨骨折闭合复位术”原归类于手术，现修订为治疗性操作后，将不再统计到手术人次中。通过修改手术类别、新增手术等，“2022汇总版”的手术条目数已增至9895条，占手术操作代码总数的72.05%。医院要提升该指标填报数据的完整性，就要按照“2022汇总版”做好相关手术操作的编码，确保必选项目的录入。

 指标5 出院患者微创手术占比

微创手术指出院患者在日间手术室或住院部手术室内，麻醉状态下的内科和外科腔镜手术、血管内和实质脏器的介入治疗。新版操作手册强调，本考核年度中，应用于绩效考核的微创手术目录涉及的所有条目均纳入本指标的分母计算。

截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册

该指标的修订重点在于：使用《手术操作分类代码国家临床版 3.0（2022 汇总版）》调整微创手术目录，从而影响指标的统计范围。值得一提的是，微创手术目录的调整不仅跟随“国临版”的步伐，同时也结合绩效考核范围的变化。

例如，2019年微创手术目录第一版将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的手术纳入考核范围，2020年目录第二版将难度较高的血管内和实质脏器的介入治疗纳入考核。由此可见，这里所说的微创手术目录并非覆盖临床实际，仅用于三级公立医院绩效考核。

指标6 出院患者四级手术比例

去年12月印发的《医疗机构手术分级管理办法》明确，四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。新版操作手册也相应地修订了四级手术的定义，同时将相关管理要求补充到该指标中，包括术者的手术技术能力等，促使医院强化四级手术管理。

截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册

该指标的统计范围以四级手术目录为依据，在新版操作手册中，四级手术目录的“打造”参照了去年在全国各地医院中广泛征求的意见，所使用的文件也修订为“2022汇总版”。总的来说，用于绩效考核的四级手术目录主要有3大纳入规则：

1）纳入本次绩效考核的四级手术为对健康危害大的疾病所实施的高风险、高难度、过程复杂的手术；2）四级手术的界定既要体现差异性，同时兼顾综合医院技术难度比较和专科平衡；3）四级手术分级主要依据核心术式来确定。

四级手术目录不纳入的情况则有以下5种：

1）由于医疗技术的发展，2011年手术分级目录中的部分四级手术/介入治疗在基层医院已经广泛开展暂不纳入，如部分血管介入治疗；2）部分需多个编码组合才能反映手术技术难度的暂不纳入；3）附加编码条目暂不纳入，如全髋关节置换术中，全髋关节置换术（纳入）+髋轴面，金属与聚乙烯（不纳入）；4）移植术属于国家限制性手术，为方便综合医院的平衡比较，本次考核暂不纳入；5）根据各医院上传至HQMS平台的首页数据，对各术式手术级别进行大数据分析，各医院填报的四级手术占比较低的术式暂不纳入。

需要注意的是，用于“国考”的四级手术目录是基于全国三级公立医院病案首页的大数据形成的全国统一的“尺子”，并非依据医院自行制定手术级别进行统计。各省/医院在对本省/医院进行考核或管理时，可根据实际情况制定本省/医院相应的手术级别目录。

指标8 手术患者并发症发生率

手术并发症是指并发于手术或手术后的疾病或情况，本年度仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数，包括手术后出血或血肿、肺部感染、肺栓塞等17种情况。在新版操作手册中，该指标的变化主要是将相关参阅文件修订为“2022汇总版”与《三级医院评审标准（2022版）》，提出手术相关并发症参阅医院评审中的最新说明。

截自：2023版三级公立医院绩效考核操作手册

该指标统计的择期手术，是指可以选择适当时机实施的手术，手术时机不至于影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。计算方法是排除住院病案首页“入院途径”字段为“1.急诊”入院的手术病例。需要注意的是，入院时未计划做手术但在住院期间因病情变化行急诊手术的患者，不在排除范围内。

此外，对于某疾病或情况是并发于手术还是手术后的判断，可参照下图：

指标9 I类切口手术部位感染率

在新版操作手册中，该指标的变化较小，主要是将考核手术名称和编码的参阅文件修订为“2022汇总版”，其他内容与上一年度基本一致。

指标10 单病种质量控制

该指标的变化主要有两点：一是单病种提取需符合《疾病分类代码国家临床版 2.0（2022汇总版）》（新增5个编码，修改名称2条），及《手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）》要求；二是提出根据工作的进展，逐步扩大监测的病种范围，并开展基于重点病种的专科能力评价，即考核的范围与深度都将扩展。

目前，该指标的填报范围仍是急性心肌梗死、心力衰竭等10个单病种，通过“主要诊断”疾病分类代码、“主要手术”手术操作分类代码提取单病种数据，进行质量评价。详细情况可参照下表：

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医院数据上传的注意事项

医院在上传数据时，需要关注“国考”首页数据质量的最低标准，如果未达标，首页数据提取的7项指标最终将9折扣分。首页数据质量的最低标准（共性指标）如下：

此外需要注意的是，直接影响某项指标计算结果的数据质量问题已被纳入绩效考核范围。如果医院上传的数据出现以下问题之一，相关指标将按原分值的90%计分：

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提高数据质量的7个对策

经过多年数据质控，我国公立医院病案首页数据质量明显提升，但仍有较突出问题。在2021年三级公立医院绩效考核中，共有83家医院出现首页数据报送率未达100%、首页数据上传达标率<90%等问题，影响“国考”成绩。医院要提高绩效考核数据质量，可从以下几点着手：

1、紧跟国家新的质量要求（适应相关目录的变化）。国家卫健委将结合“国考”工作要求，根据“国临版”3.0，调整手术目录、微创手术目录、四级手术目录，并根据临床实际和医疗技术发展，建立手术目录动态调整机制。

2、落实数据相关质量要求。2022年，国家明确了绩效考核数据质量评价与问题认定处理规则，包括数据质量“五性”原则、数据质量问题“三个”等级、数据质量问题“三级”处理方式。参评医院要根据文件要求管好数据质量。

3、高度重视病历内涵质量。随着“国考”工作的不断推进，国家对医院填报的首页数据的核查范围也进一步扩大，包括核查病历和首页数据之间的一致性、病历记录与医疗行为是否一致等。因此，医院要落实《住院病案首页数据填写质量规范》，加大病历质量抽查力度，提升病历内涵质量，确保首页数据真实、客观。

4、提高主要诊断编码准确率（重中之重）。2021年起，这项指标作为国家医疗质量安全改进目标、病案管理专业质控工作改进目标持续推进。其中，2021年制定的目标值是达到65%（当年全国有三分之一的省未达标），2022年的目标值是75%，2023年的目标值是80%。医院应当落实目标核心策略中的相关措施，持续提升目标值。

5、规范填报主要手术操作。临床与编码员配合，落实主要手术操作填报原则。例如，多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术（一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术），应填写在首页手术操作名称栏中第一行。

6、统一数据质量与上传接口标准。① 病案首页数据的71个必填项：数据不能为空或NULL，如无数据，填写英文横线“-”，否则计为缺项；② 首页数据的18个条件必填项：设置逻辑校验，满足相应条件后必填，如无数据，计为缺项。

7、建立数据上传核查机制。病历出科前、病案编码时加强对首页数据的逐项审核，发现问题及时纠正；数据上传前采用“信息+人工”相结合的重点数据再次核查机制，做到“心中有数”。

参考资料：

1.  三级公立医院绩效考核首页相关指标解读及填报注意事项（2023版指标）.

2.  国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）.

【责任编辑：王惠】

       原文标题 : 新版“国考”操作手册中，7个病案首页相关指标的填报要点