RNA 快 讯

近日，国内较早进入乙肝RNAi药物开发领域的舒泰神发布公告，决定终止旗下治疗乙型肝炎病毒（HBV）感染相关疾病的siRNA药物STSG-0002注射液临床试验及后续开发，该药物临床处于 Ⅰb/Ⅱ 期阶段。

公告中称，舒泰神终止临床试验是基于该药物取得的临床试验初步研究结果，并对后续开发投入等多种因素进行的综合评估。该新药研发投入共计1.5亿元左右。

其中，STSG-0002是一种由舒泰神自主开发、国内首款采用RNAi技术开发并且进入人体临床试验的在研乙肝新药。虽然先前的临床试验显示，STSG-0002注射液安全性和耐受性良好，未发生SAE，未发生3级以上不良事件。但是经与主要研究者充分沟通现有临床试验数据后认为，目前观察到的初步有效性数据未达到预期，后续受试者继续接受试验药物获益有限，为降低受试者风险，舒泰神和主要研究者共同决定终止该项目的相关临床试验。

图1. 舒泰神公告截图

至此，国内率先进入临床的抗乙肝病毒小核酸明星药物就此陨落，1.5亿元研发费用打了水漂，但及时调整管线也算是一种上策。

由于小核酸药物（siRNA/ASO等）作用于mRNA层面等很多不可成药的靶点，同时15款成功上市的药物验证了其在临床应用的有效性，因此小核酸也被称为第三代制药技术。

近些年来，在乙肝功能性治愈相关研究中，小核酸药物是近几年来最火热的赛道。由于小核酸药物平台超高的研发成功率，同时一批小核酸药物在乙肝临床试验中取得了较好的表现，吸引了一众小核酸biotech及MNC争相入局，以期能研发出乙肝的功能性治愈药物，降低乙肝患者肝硬化和肝细胞癌发生率的发生率，进而降低死亡率。

那小核酸药物又能否不负众望地帮助全世界3亿乙肝患者实现功能性治愈呢？

乙肝功能性治愈实现难度大

乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）是一种DNA病毒，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。它与聚合酶一起包装在病毒衣壳中，外面覆盖着包膜蛋白（HBsAgs）。HBV病毒基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒聚合酶和HBx蛋白。

HBV的生命周期可以分为以下4步：

首先，HBV通过与肝细胞表面的NTCP受体相结合进入细胞，而后，病毒脱去包膜蛋白，衣壳进入细胞核，释放环状DNA。

接着，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板，延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA)。

然后，HBV以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，其中前基因组RNA(pgRNA)可以反转录出rcDNA，形成新的病毒颗粒。

最后，成熟的核衣壳部分循环回到细胞核中以维持cccDNA池，部分与包膜蛋白一起包装并作为感染性子代病毒粒子输出，包括HBeAg和HBsAg。

图2. HBV病毒感染生命周期

HBV不直接杀伤肝细胞，病毒引起的免疫应答是导致肝细胞损伤及炎症坏死的主要机制，而炎症坏死持续存在或反复出现是慢性 HBV 感染者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。而目前，还没有一种成熟药物可以彻底清除HBV，因为HBV病毒拥有以下3种特性：

第一，cccDNA高度稳定，半衰期长，难以从体内彻底清除。cccDNA能在细胞核内维持数月至数年，且可以通过感染新的肝细胞和细胞间核衣壳的回收而不断增加，是病毒复制、感染细胞的核心，对慢性感染起重要作用。

第二，HBV DNA也可以整合入宿主基因。HBV DNA选择性整合在宿主基因转录活跃的区域——启动子区和外显子序列。约74%的肝细胞癌患者，其癌组织可检测到HBV DNA在细胞基因组抑癌基因内整合破坏其功能，或在促（原）癌基因启动子周围整合使其持续表达。

第三，HBV拥有特殊免疫特征。HBV在肝细胞内的复制不会被细胞内的先天免疫系统察觉，从而能够生成和分泌大量病毒抗原，逐渐改变和耗竭HBV特异性T细胞和B细胞的功能。即便使用目前的标准疗法，免疫反应的缺陷导致患者很难将HBV特异性免疫力恢复到正常水平，因而无法有效控制感染。

因此，现阶段完全治愈（病毒学治愈）是短期内无法实现的目标，功能性治愈是乙肝患者（CHB）治疗的理想目标。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》，功能性治愈（临床治愈）的定义为“停止治疗后 HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA低于最低检测下限肝脏生物化学指标正常，肝细胞核内可能仍存在cccDNA”。

图3. HBV不同治疗目标

目前实现HBV功能性治愈的假说是基于重建免疫系统对于HBV的控制，主要包含如下两部分： 

（1） HBsAg具有免疫抑制性，降低HBsAG在血液中的数量有助于恢复免疫系统的监视功能从而在停药的情况下长期控制疾病的复发，实现功能性治愈。

（2）在慢性HBV感染病人中最显著的免疫特征是HBV-specific T细胞耗竭/数量低和NK细胞IFN-γ分泌功能不正常。而IFN-γ的来源多种多样，所以免疫控制HBV慢性感染的核心模块就是让HBV-specific T细胞重新发挥功能。　

据文献报道，慢性乙肝患者中有近25%左右患者会转化为肝硬化和肝细胞癌，如患者在肝硬化前获HBsAg清除，则其肝硬化和肝细胞癌发生率将降低60倍。另外，较高的HBsAg水平易诱导免疫耐受，抗原HBsAg水平的降低有利于恢复HBV感染的免疫学控制。

因此，与病毒抑制的治疗目标相比，HBsAg清除（定义为HBsAg<0.05 IU/mL）和恢复患者免疫能力成为乙肝功能性治愈的核心。

尽管功能性治愈已是一个退而求其次的治疗目标，但目前已应用于临床抗HBV治疗的药物包括核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素α（IFN-α）获得临床治愈的比例极低，不到5%。其中，长效干扰素是乙肝功能性治愈的首选药，但其副作用大、要求患者年龄60岁以下且没有基础疾病，临床价值有限。

因此，研发针对HBV生命周期不同靶点从而实现功能性治愈的新型抗病毒药物势在必行。

小核酸正推开功能性治愈之门

据WHO估计，全球有超过3亿人遭受慢性乙肝的困扰，每年约有82万人死于乙肝引发的肝硬化、肝癌等并发症；中国慢性HBV感染者约8600万例，是世界上HBV感染负担最重的国家。因此，实现乙肝的功能性治愈，存在巨大的、未满足市场需求，一旦出现能解决乙肝患者核心需求的分子或分子组合，其经济潜力将是前所未有的。

图4. 乙肝全球流行情况

目前，各家企业正研发靶向HBV生命周期各个靶点的新型抗HBV药物，包括进入抑制剂、病毒转录抑制剂、核衣壳组装调节剂、HBsAg抑制剂和免疫调节剂等，其中以siRNA和ASO药物为代表的小核酸药物有望成为抗HBV治疗的新方法。

图5. 小核酸乙肝药物作用机制

（Science of HBV Cure 2019 (arrowheadpharma.com)

从作用机制来看，小核酸药物属于病毒转录抑制剂，针对该区域设计的小核酸药物可直接作用于病毒转录产生的mRNA，并同时诱导其降解，在病毒蛋白产生前发挥抑制作用。同时，小核酸药物经过GalNAc递送技术的修饰后，能够被高效递送至肝脏组织发挥作用。

在小核酸药物的序列设计方面，乙肝病毒基因组cccDNA能够转录多个不同长度的RNA，并翻译为多种病毒蛋白，其中DR1和DR2两个片段在多个转录本中相同，因此靶向该区域的序列设计是有效的。因此，小核酸药物能有效抑制HBV mRNA的转录，限制HBsAg的表达，而HBsAg的清除能帮助HBV特异性免疫力的恢复，是功能性治愈的关键策略和指标。

上文已指出，除了HBsAg的清除，患者免疫能力的的恢复，逆转宿主的免疫衰竭也是功能性治愈的关键指标。目前在研的免疫调节类药物以恢复和增强人体免疫系统为目标，包括Toll样受体（TLR）激动剂、乙肝治疗性疫苗、乙肝表面抗原（HBsAg）中和抗体、免疫检查点抑制剂等。因此，联合用药是小核酸药物最终实现功能性治愈的最佳方案。

全球进展较快的联合疗法包括RNA干扰+衣壳抑制剂+核苷类似物的三联疗法，RNA干扰+TLR7激动剂+核苷类似物的三联疗法、RNA干扰+Peg-IFN+核苷类似物三联疗法,衣壳抑制剂+TLR7激动剂+核苷类似物的三联疗法等，目前均取得了一定的临床进展。

疗效还需进一步验证

乙肝的功能性治愈如此难以逾越，却又如此吸引人。

根据肽研社团队收集数据，目前除舒泰神的STSG-0002终止临床外，全球共有13个小核酸药物进入临床。

其中，药物分类方面，siRNA药物占了小核酸乙肝药物的主导地位，共有9款药物占比69%；ASO药物共有3款；另外，恒瑞的HRS-5635未公布药物类型。

全球最高临床进展方面，Ⅱ期管线共有6个，占比46%；Ⅲ期管线有2个，分别是IONIS/GSK的Bepirovirsen和Arrowhead/GSK的ARO-HBV；Ⅱ期管线共5个，占比39%。

图6. 小核酸乙肝药物类型及全球最高研发状态

研发企业所在国家分布方面，美国企业研发管线占比最大，共有7个，且大多处于Ⅱ/Ⅲ期临床；中国紧随其后，共有5个管线，包括瑞博生物、浩博医药、星曜坤泽、正大天晴、恒瑞医药；加拿大的Arbutus共有1个药物管线。

图7. 小核酸乙肝药物研发企业所在地区分布情况

尽管小核酸开始展露头角，但舒泰神终止STSG-0002的事件又让我们不得不重新审视小核酸乙肝药物的真正疗效，其他小核酸药物管线的药效如何？

表1.研发管线概况

Bepirovirsen、ARO-HBV和VIR-2218是小核酸乙肝药物的明星管线。

Bepirovirsen由IONIS于GSK联合开发 。2022年发布在《JAMA》上的该药物的Ⅱb期B-Clear研究数据显示：Bepirovirsen 300 mg每周一次，治疗24周能使26%的患者转阴，但只有9%的患者在停药的24周内维持HBsAg和HBV DNA阴转。而2023年最新结果表明，与Bepirovirsen单药治疗相比，治疗结束时序贯聚乙二醇干扰素（PegIFN）治疗未能进一步提高患者的HBsAg转阴率，但对减少Bepirovirsen应答者的复发和反弹具有重要作用。

图8.  Bepirovirsen临床数据

ARO-HBV原来由Arrowhead与J＆J联合开发 ，2023-10 GSK宣布以$1Bn获得 ARO-HBV的全球独家权利。在代号为PENGUIN的Ⅱ期临床试验中，共48例患者，接受JNJ-3989+JNJ-6379+NA治疗24周、在后12周加用PEG-IFNα。主要临床终点是在第24周时，HBsAg从基线下降幅度超过2 log10 IU/mL的患者比例。数据显示：共有31例（64.6%）患者达到这一终点，其中有1例（2.1%）实现HBsAg血清学清除（<0.05 IU/mL）；有44例（91.7%）的HBsAg<100 IU/mL，有23例（47.9%）的HBsAg<10 IU/mL。

图9.  ARO-HBV临床数据

VIR-2218由VIR与Alnylam合作开发，中国权利授予腾盛博药。VIR-2218与中和抗体VIR-3434的临床数据显示出了较好的HBsAg血清学清除结果。在代号为MARCH的Ⅱ期临床试验中，共40例患者被分到三个组：① 在第1天和第4/8/12/16/20周各给药一次VIR-2218 200mg，在第16到20周每周给药一次VIR-3434 75mg；② 在第1天和第4/8周各给药一次VIR-2218 200mg，在第1天至第11周每周给药一次VIR-3434 18mg；③  在第1天和第4/8周各给药一次VIR-2218 200mg，在第1天至第11周每周给药一次VIR-3434 75mg。

图10. MARCH 临床设计

3个组在20周治疗结束时，HBsAg从基线的降幅分别为-3.1/-2.7/-2.7 log10 IU/mL，都在-2.5 log10 IU/mL以上，这个降幅远超过单药，且大多数患者在治疗结束是HBsAg绝对值不超过10 IU/mL。这是目前比较强大的血清学清除结果，而且印证了两个药的互补作用。

图11. MARCH 临床结果

各家企业在做临床设计时基本都采用联用方案以求达到功能性治愈，从目前的临床数据来看，小核酸药物的疗效已初步显现，但即使采用联合用药方案，停药的阴转率仍远达不到临床治愈的要求，还需要进一步的临床数据做支撑。

结语

HBV感染是一个主要的全球健康问题，在全球范围内造成了高死亡率和严重疾病负担，而WHO呼吁到2030年消除病毒性肝炎这一公共卫生威胁（与2015年基线相比，死亡率降低65%，发病率降低90%）。目前来看距离这一目标依旧很遥远，首要解决的问题就是怎样实现功能性治愈从而降低死亡率。

目前乙肝药物开发主要以乙肝表面抗原的持续清除作为衡量功能性治愈的主要参考指标，降低HBsAg是目前临床治疗的主要挑战。小核酸药物的作用机制为乙肝的功能性治愈带来了希望，目前临床多采用联合疗法，尤其是三联疗法是一大趋势，各企业的策略或是自行开发联用作用机制互补的药物，或是在乙肝治疗领域头部企业合作开发。

小核酸药物若能在后续研究中证实其效果能长效持久，无需终身治疗，那将是乙肝治疗范式的一大变革，期待接下来的临床数据取得突破性进展，早日推开功能性治愈的大门。

| 引用资料

[1]动脉新医药：中国siRNA公司，如何参与功能性治愈乙肝竞争？

[2]IONIS、Alnylam等企业官网

[3]https://investors.vir.bio/static-files/0f3cf5e5-033f-4ed6-b714-ca4316cd2f56

[4]药闻窗：核酸药物有助于治愈乙肝

[5]《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》

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       原文标题 : NucleoPro | 推开乙肝功能性治愈之门