背景与目的

老龄化与抗血栓药物使用增加：随着老龄人口的增多，术前长期服用抗血栓药物的患者在外科手术患者中所占比例不断增加。

抗血栓药物分类：主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。

风险平衡：围手术期继续服用抗血栓药物可能增加手术出血风险，而停用则可能导致血栓栓塞事件的风险增加。如何平衡这两种风险至关重要，有时需要多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。

共识目的：结合国内外最新的证据和指南，通过多学科专家的讨论，形成推荐意见，以期降低此类患者围手术期主要心脑血管事件和出血不良事件的发生率，保障患者围手术期安全。

抗血栓药物分类

抗凝药物：抑制凝血过程，包括维生素K拮抗剂（VKA）和非维生素K拮抗剂直接抗凝药（NOAC）。

抗血小板药物：抑制血小板聚集，如阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。

纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解，如尿激酶、链激酶等。

血栓栓塞风险评估

非瓣膜性房颤：使用CHA2DS2-VASc评分进行风险分级，评分越高，血栓栓塞风险越高。

人工心脏瓣膜：根据风险分级表进行评估，高危患者即使服用华法林进行抗凝，年卒中发生率仍然>10%。

VTE：包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），评估复发风险，近期VTE患者停用抗血栓药物后血栓复发风险较高。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：评估PCI术后患者围手术期血栓栓塞风险，根据PCI术后时间及患者情况决定择期手术时间。

缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）：评估围手术期卒中风险，推荐限期或择期手术尽量推迟至发病9个月之后进行。

周围血管病：评估围手术期停用抗血小板药物的风险，建议由相关外科、介入/血管外科、心内科、心外科、麻醉科多学科会诊进行风险分级。

出血风险评估

手术类型影响：围手术期出血风险主要受手术或有创操作的类型影响，长时间手术或在重要部位、血运丰富的器官进行的手术视为高危出血风险。

患者自身因素：如HAS-BLED评分用于评估非瓣膜性房颤患者的出血风险，评分≥3分提示高出血风险。

抗血栓药物的停药及桥接策略

停药决策：根据血栓栓塞风险和出血风险决定是否停用抗血栓药物。

药物半衰期与停药时机：药物的半衰期决定了术前停药时机，药物的起效时间决定术后恢复用药时机。

桥接治疗：作为应用长效抗血栓药物患者接受有创操作前的替代治疗，目的是增强抗血栓药物的可控性，在减小高危患者围手术期血栓栓塞风险的同时，尽量最小化大手术后的出血风险。

择期手术围术期抗血栓

风险评估与决策：评估患者停用抗血栓药物后的血栓栓塞风险、手术出血风险，决定是否停药。

桥接方案制定：根据药物特性及血栓栓塞风险分级，确认围手术期是否进行桥接并制定桥接方案。

多学科协作：推荐形成多学科协作团队，共同会诊后，最终形成针对该患者的围手术期抗血栓药物管理方案。

急诊手术围术期处理

拮抗剂使用：对于高出血风险的急诊手术，可使用拮抗剂、凝血酶原复合物或血液制品对抗血栓药物的作用。

抗凝药物拮抗：VKA可用维生素K静脉输注、凝血酶原复合物以及新鲜冰冻血浆进行拮抗；UFH可用鱼精蛋白进行拮抗；LMWH可用鱼精蛋白部分拮抗；达比加群酯可用Idarucizumab拮抗；直接Ⅹa因子抑制剂可用凝血酶原复合物部分拮抗。

抗血小板药物拮抗：可以应用单采血小板预防性输注对抗药物作用，如果单用阿司匹林的患者可以不用拮抗。

区域阻滞麻醉及抗血栓药物

出血风险考虑：术前长期服用抗血栓药物的患者，在进行区域阻滞麻醉时存在出血风险。

麻醉方式选择：麻醉医生需考虑患者术前长期服用抗血栓药物的情况，根据停药时间进行麻醉方式选择。

导管置入与拔出：若需要进行硬膜外或神经阻滞置管，术后拔管也需要考虑恢复抗血栓药物时机。

总结

多学科协作的重要性：围手术期抗血栓药物的管理需要外科、麻醉科、内科医师共同进行多学科协作，以及患者的积极参与。

术前评估：术前需充分评估患者的血栓栓塞风险、拟行手术或操作的出血风险以及患者自身出血风险，并根据患者所服用药物的特性最终确认是否停药、停药时机及桥接方案。

术后管理：本文所述的抗凝桥接治疗仅针对患者术前服用抗血栓药物在围手术期所需的处理，若患者因手术原因术后长时间卧床，则需额外考虑是否需要给予抗凝治疗来预防深静脉血栓。

       原文标题 : 【专家指南划重点】抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识