前言

CDK4/6抑制剂作为激素受体阳性（HR+）乳腺癌治疗的里程碑药物，显著延长了患者的无进展生存期（PFS），但其耐药性问题逐渐成为临床治疗的“阿喀琉斯之踵”。据统计，约30%-40%的转移性乳腺癌患者最终会对CDK4/6抑制剂产生耐药性，导致疾病进展。耐药机制不仅涉及细胞周期调控异常，还与肿瘤微环境重塑、表观遗传改变及信号通路代偿激活密切相关。因此，深入了解癌症中CDK4/6信号传导的关键方面及其对靶向疗法的反应，有助于我们解析CDK4/6抑制剂的耐药性挑战并寻找应对策略。

-01-CDK4/6的生物学功能

CDKs包含一个丝氨酸-苏氨酸激酶家族，通过结合细胞周期蛋白伴侣被催化激活，并调节基本的生物过程。尽管每种CDK的具体细胞功能尚未完全阐明，但它们可以大致分为细胞周期进程的调节因子（CDK1、CDK2和CDK4/6）和转录相关激酶（CDK7、CDK8、CDK9、CDK12和CDK13）。细胞周期进程受CDK及其相应细胞周期蛋白在特定细胞周期阶段的不同复合物的顺序表达和激活的调节，导致细胞周期事件发生所必需的特定底物的协同磷酸化。

CDK4/6是高度同源的激酶，与细胞周期蛋白D家族形成复合物，通过磷酸化Rb肿瘤抑制因子促进G1至S期细胞周期转换，从而缓解转录因子E2F1的抑制。E2F转录因子与Rb的解离导致E2F的核定位以及随后与细胞周期进展相关的基因的转录。已发现CDK4/6-Rb-E2F通路的成分在癌症中经常失调，包括Rb表达的缺失或下调、CDK4或CDK6扩增或过表达、INK4蛋白和细胞周期蛋白D1或细胞周期蛋白D3扩增或过表达。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准四种CDK4/6抑制剂（palbociclib、ribociglib、abemaciclib和triracilib）用于癌症治疗。

-02-CDK4/6抑制剂的开发

自1990年代CDK4/6被鉴定为癌症治疗靶点以来，三代抑制剂相继问世：第一代CDK抑制剂Flavopiridol（广谱CDK抑制剂），因毒性大而退出临床。第二代CDK抑制剂开发侧重于靶向CDK4/6的选择性。Palbociclib是第一个获得FDA批准的CDK抑制剂，它使用吡啶并嘧啶支架设计，可以选择性地靶向CDK4/6的ATP结合位点，与铰链区形成关键的氢键。通过增强抑制剂与CDK4/6特有的关键残基的相互作用，实现了对其他CDKs，特别是CDK2和CDK1的选择性。

继palbociclib之后，ribociclib和abemaciclib陆续被开发出来。Ribociclib包含类似的吡啶并嘧啶支架，但具有独特的酰胺羰基取代，与CDK4/6的天冬氨酸残基（Asp158/Asp163）特异性形成氢键。这种相互作用不仅稳定了核糖胞苷的结合，而且大大提高了其对CDK4/6的选择性。另一方面，abemaciclib具有氨基吡啶支架，允许与CDK4/6的腺嘌呤口袋和异丙基形成类似的氢键，异丙基也与核糖口袋形成疏水相互作用。其咪唑基团和Lys35/Lys43形成了一个新的氢键，这增强了其对CDK4/6的选择性，优于其他CDKs。因此，这些选择性CDK4/6抑制剂的开发突显了了解ATP结合口袋中细微差异的重要性，这些差异可用于实现选择性。

-03-CDK4/6抑制剂耐药性的机制

癌症对CDK4/6抑制剂临床耐药性的几种机制，包括Rb下调和细胞周期蛋白E过度表达、CDK2激活、有丝分裂信号通路激活、磷酸肌醇3-激酶（PI3K）-AKT和成纤维细胞生长因子受体（FGFR）上调。

Rb基因的缺失或下调是CDK4/6抑制剂获得性耐药性的主要驱动因素。在临床样本中，在Rb下调的多种潜在机制中，Rb基因改变在一小部分耐药肿瘤中发现。约10%耐药患者出现RB1双等位基因失活，导致细胞周期不依赖CDK4/6。CDK6过表达也被确定为HR+乳腺癌对CDK4/6抑制剂获得性耐药的机制，FAT1肿瘤抑制因子的缺失通过促进CDK6表达的升高参与了这一过程。此外，CDK2-cyclin E表达或活性的上调会导致CDK2磷酸化Rb，从而绕过CDK4/6的抑制。促有丝分裂信号在CDK4/6抑制剂耐药性中的作用尚不完全清楚。RAS-丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）信号通过驱动细胞周期蛋白D转录促进许多肿瘤中CDK4/6的激活。然而，在癌细胞中，细胞周期蛋白D的表达也可以由PI3K–AKT信号驱动。通过PTEN缺失激活PI3K也被证明可以将p27排除在细胞核之外，导致CDK4和CDK2的激活增加，从而导致肿瘤对CDK4/6抑制剂产生耐药性。

-04-克服CDK4/6抑制剂耐药性的新策略

针对CDK4/6耐药机制的精准干预策略正在临床前和临床研究中验证：

 PROTAC   

与催化抑制剂相比，降解剂具有几个潜在的优势。降解剂可以以较低的剂量和较长的给药间隔输送，这可能会导致较低的毒性和更安全的特性。已经开发了大量基于CDK4/6抑制剂的双功能降解剂（PROTAC），可以降解CDK4和CDK6，也可以促进CDK6的选择性降解。CDK4/6-选择性和CDK6-选择性药物在HR+乳腺癌症、MCL、急性髓系白血病和其他疾病的临床前模型中显示出增加的临床前疗效。

联合靶向治疗  

临床前和临床研究已经探索了针对平行生长因子信号传导（PI3K-AKT、MAPK、mTOR）和CDK4/6的组合方法。CDK2是CDK4/6抑制剂内在和获得性肿瘤耐药性的既定因素，联合CDK2的选择性抑制剂目前正处于早期临床开发阶段。

联合免疫治疗   

除了在细胞周期方面的典型作用外，CDK4/6还通过肿瘤内在调节和在周围微环境中发挥作用，对肿瘤免疫产生多效作用。在HR+乳腺癌中，与PD-1阻断剂的组合显示了有效性的增加，但也显示出过度的毒性。在临床上使用CDK4/6抑制剂的免疫刺激特性的最佳策略尚不清楚。小结CDK4/6抑制剂的耐药性是肿瘤进化与治疗压力博弈的必然结果，但其机制解析为精准治疗提供了突破口。未来方向包括：多组学驱动分层，基于RB状态、PIK3CA突变等标志物制定个体化方案；新型药物开发，如双功能CDK4/6-PROTAC降解剂、免疫联合疗法；通过ctDNA动态监测实现耐药克隆的早期干预。唯有通过多学科协作与技术创新，方能将CDK4/6抑制剂的潜力发挥至极致。

参考文献：Resistance mechanisms and therapeuticstrategies of CDK4 and CDK6 kinase targeting in cancer. Nat Cancer.2025Jan;6(1):24-40.

       原文标题 : CDK4和CDK6激酶治疗癌症的耐药机制及应对策略