【儿科麻醉】腹腔镜手术对儿科患者病理生理的影响

2025-03-31 15:29

腹腔镜手术正迅速的取代许多开放式小儿科手术。

腹腔内压力升高和二氧化碳吸收是腹腔镜手术的两个主要病理生理变化。

1. 血流动力学改变

心输出量的变化取决于患者术中的体位。采用头低足高位的患者，如腹腔镜胆囊切除术，常会出现动脉血压、心输出量、右心房压和肺动脉楔压降低。气腹常使动脉血压、右心房压和肺动脉楔压升高到初始水平。心输出量也恢复到基线水平，体循环血管阻力轻度下降。心输出量恢复正常的原因尚不清楚，但可能是由后负荷降低或二氧化碳吸收激活交感神经系统所致。当患者取头低足高位时，人工气腹期间心输出量与基线相比无变化或轻度增加。腹内压升高和重力的协同作用使心脏充盈减少。

动脉血压和肺血管阻力的变化与腹腔镜手术中患者的体位无关。人工气腹的建立会引起体循环血管阻力和动脉血压升高。心动过速和 SVR升高使心肌耗氧量增加。不超过10cmH20的气腹压力对儿童心率、动脉血压、血氧饱和度或碱剩余没有明显影响。二氧化碳的吸收部分缓解了腹内压升高的影响。然而，腹内压升高也可能会一过性降低肾脏和其他内脏的血流量。下肢血液淤滞增加了深静脉血栓形成的风险。如果患儿卵圆孔未闭，当右心房压力升高时，发生异位栓塞和空气栓塞的可能性增加。腹膜牵拉也可能导致迷走神经介导的血流动力学变化。

2. 二氧化碳的吸收

腹腔内二氧化碳的吸收，可引起呼吸性酸中毒和心律失常（在某些患者中）。建立人工气腹时（如肾切除术），CO2吸收率升高，当出现皮下气肿时，二氧化碳的吸收率会很高。分钟通气量可能需要增加400%，以消除吸收的CO2。有时，增加通气量却无法将 PaCO2降低至可接受的水平。一旦出现这种情况，必须停止手术操作，待PaCO2恢复正常后重新开始手术。很少会因为高碳酸血症而将腹腔镜手术转为开放手术。

3. 肺部病理生理学

由于气腹使膈肌向头端移位，导致功能残气量进一步下降，加重了麻醉导致的功能残气量下降和肺通气血流比例失调。由于婴儿的胸腔结构，婴儿通气更多地依赖膈肌运动，而不是肋间肌收缩。呼气末正压可对抗气腹对膈肌的压力，常可改善通气和氧合。当气腹建立时，气管导管的尖端会向隆嵴移动并进入一侧主支气管。

尽管术中气腹可带来不利影响，但腹腔镜术后患者的肺部并发症较传统开腹手术少。另一方面，上腹部的开放手术可导致肺活量、第一秒用力呼气容积和功能性残气量减少。这些减少外加切口疼痛，进而抑制咳嗽和叹息。腹腔镜胆囊切除术患者术后很少出现肺炎。

4. 神经内分泌反应

腹腔镜手术引起的炎症和免疫抑制反应较少。与开放手术后相比，IL-1、IL-6 和肿瘤坏死因子-α的浓度降低。作为细胞免疫的一部分，单核细胞和多形核细胞的功能紊乱在腹腔镜手术中似乎不太严重。由于肿瘤的扩散是一个主要问题，所以炎症反应与肿瘤治疗过程密切相关。

原文标题 : 【儿科麻醉】腹腔镜手术对儿科患者病理生理的影响