全球二十年来形形色色的磁共振事故（上篇）

2019-05-09 08:16

6.2014年，印度新孟买

位于印度新孟买①的塔塔纪念医院（Tata Memorial Hospital）是一家综合了治疗与研究的医疗机构。2014年，这家医院发生了一起罕见的磁共振事故。

① 新孟买——Navi Mumbai，指离孟买不远的新开发区。

事故发生在2014年11月8日。当时，一名男性患者被推入医院接受磁共振检查。在扫描过程中，主治医生让28岁的护工Sunil Jadhav去取一个氧气面罩。Jadhav从来没有在MRI检查室工作过，也不知道MRI附近不允许有任何金属，他以为医生是让自己去取一个氧气瓶。

结果，当Jadhav拿着4英尺高的氧气瓶走进检查室时，受到了机器的强力吸引，直直地朝磁共振“飞”了过去，同时受到牵连的还有35岁的技术人员Swami Ramaiah。检查室里的人还没反应过来发生了什么事，Jadhav就带着氧气瓶，和Ramaiah一起被吸在了机器上。

▲Ramaiah和Jadhav被困在磁共振上

他们在磁共振上整整被困了四个小时，因为医院的工作人员无法给机器消磁。医院方面表示，正常情况下，事故应该在很短的时间内（30秒）就得到解决，但当时机器的紧急开关失灵。

Jadhav的肘部骨折，Ramaiah的小腹受伤，膀胱被刺破，出血严重。直到来自GE的工程师到达现场，成功关闭磁场之后，两人才得以获救，并被送往孟买医院（Bombay Hospital）。所幸两人经过抢救都脱离了生命危险。

事实上，院方工程师在事故发生后的几分钟内就赶到了现场，但无法关掉机器。事故发生后的将近两个半小时后，又有三名GE工程师赶到现场，用一条新的电路替换了原有的电路，然后才得以关闭机器。另有报道称是GE工程师把磁体从机器上拆了（detached）下来。

在Jadhav和Ramaiah被困期间，医院尝试了各种办法，比如让近20个人一起用力，想把氧气瓶拉出来；再比如把绳子绑在氧气瓶上，试着把它拽出来。但这些努力都没有奏效。

事后，院方表示，这台磁共振设备于4年前购买，GE工程师在6个月前刚做了定期维护。

据报道，Ramaiah得到了一千万卢比（约合96万人民币）的赔偿。

7.2016年，中国上海

2016年7月4日，上海肺科医院磁共振室内发生“惊人一幕”，一台轮椅“亲吻”上了磁共振设备，网传机器修理费将达到300万元。不过事后据东方网的记者了解，300万元维修费的说法子虚乌有，这台机器经过短暂检修后继续投入了使用。

▲事故现场

据了解，事发时，患者已完成检查，患者家属因着急将其从检查室内接出，而把轮椅推进了检查室。由于磁共振当时处于待机状态，仍具磁性，因此金属制轮椅被迅速吸到机器上。

所幸患者并未受伤，医院保安也及时进行对现场进行了处理。不过，为了安全起见，医院当天停止了这台磁共振的检查工作，并在第二天对机器进行了检测。根据检测结果，磁共振的核心部件并未受到影响，医院也没有要求家属做对此作出赔偿。

8.2016年，中国杭州

无独有偶，仅仅三个月之后，2016年10月，杭州一家医院再次发生同类事故——磁共振吸住了轮椅。

当时，一名女性患者在杭州萧山区中医院复查之前受伤的髋关节。当晚7点左右，医院决定给她做磁共振检查。医生用轮椅将患者推到了磁共振检查室门口，然后把轮椅放在一边，扶着患者躺在了仪器上。当磁共振设备启动之后，强大的磁性将轮椅从门口的位置吸附进去，这名医生见状后去抓轮椅，导致医生和轮椅都被吸附到磁共振机器上，进而压到了患者，两人均动弹不得。

▲事故现场

最终，在众人的合力帮助下，医生和患者得以获救，两人均有不同程度的受伤，所幸没有生命危险。

对此，萧山中医院放射科表示，因为患者做检查的时候没有家人陪伴，当事的医生才用轮椅把患者推了进去。由于疏忽，这个医生忘记了相关的规定，将金属轮椅带进了磁共振检查室，导致意外发生。针对此次事故，医院方面承认是医生操作不当导致。

9.2018年，印度孟买

2018年1月27日，印度孟买的一家医院内，一名32岁的男子Rajesh Maruti Maru因磁共振意外导致死亡。

当时， Maru陪同家属前往医院做检查。当晚8时30分左右，他带着一个打开的氧气瓶，进入磁共振检查室，结果刚一走进房间，就被强大的磁力吸入机器内。由于氧气瓶当时打开着，他吸入了过多纯氧，引起气胸，经抢救无效死亡。也有报道称可能是氧气瓶与磁共振碰撞后造成氧气泄漏。

Maru的姐姐当时也在现场，她描述当时的情景称，Maru本来手拿氧气瓶在磁共振室的外边等候，后来一名工作人员要求他进入检查室协助搬动病人，“当时他们说那没有关系”，于是Maru就走进了房间，在他靠近磁共振设备的时候，被吸了进去。

Maru的姐姐表示，当时院方甚至没有确认磁共振机器到底是开着还是关着。

医院方面的人表示，Maru当时双手握着氧气瓶被卡在机器里，医生和他的家人一起把他拉了出来，在10分钟内就被送往急诊室急救，但仍无济于事。医院的验尸报告称，Maru死于气胸，过量的纯氧进入他的肺部，造成肺泡破裂，当场死亡。除了双手的伤痕以外，Maru身上没有其他外伤。

孟买警方表示，已根据印度刑法第304条，以工作疏忽为由拘捕了医院的一名医生及另一名初级工作人员。印度马哈拉施特拉邦州政府宣布，为受害者家属提供50万卢比（约合5万元人民币）的赔偿。

下面的这起事故，与磁共振引起的机械损伤事故有所不同。

10.2018年，英国

2018年10月16日，14岁女孩Alice Sloman在英国Torbay医院接受磁共振检查前做全身麻醉时，突发心脏病，三天后去世。

当时临床医生正在检查这名少女的大脑中是否有积水，由于患有多种脑部疾病，她存在很多健康问题。在接受全身麻醉的过程中，Sloman的心脏出现问题，导致大脑缺氧，器官衰竭。

她的母亲告诉记者，在接受磁共振检查期间，Sloman的心跳骤然加速，随后数次急剧下降，血压也随之骤降。原本只是一次检查，结果却变成了一场噩梦，“医生让我们做最坏的打算”。

随后，Sloman被紧急送往Bristol皇家儿童医院（Bristol Royal Hospital for Children）抢救。虽然医生说她只能再活7个小时，但Sloman却坚持了3天，于10月19日去世。在此期间，医生发现她患有原发性心肌症。

同时，Sloman患有自闭症，这种情况经常导致比较奇特的面部相貌，并与努南综合征（Noonan syndrome）有关。她的脑垂体也没有分泌生长激素，不得不服用人造激素，她的父母认为这可能是导致她健康状况不佳的原因之一。

Sloman的父母呼吁，每个孩子在接受全身麻醉前都要进行心脏检查，医生要确保对接受磁共振检查的病人，尤其是病情较重的急性病人，做好适当的准备。

长久以来，人们对磁共振检查时的麻醉及其并发症不太关注。因为接受磁共振检查的患者，已经在很大程度上排除了急诊和创伤病例，以及ICU和手术后患者，除了成像，磁共振检查不会对患者做任何其他事情。于是人们产生了一种错觉，认为患者不会因为磁共振成像而受到伤害，不需要基本的支持设施，也不需要获得ACLS②认证注的人员。即使磁共振设备变得越来越强大，患者变得越来越敏感，但是在大大小小的方面，人们都并没有为风险做好准备。

② ACLS——Advanced Cardiac Life Support，高级心脏生命支持。

尽管尚不清楚磁共振设备在这场悲剧中扮演了何种角色，但医务工作者应当注意到这一点，并尽力确保患者的安全，制定和准备应对任何紧急情况的方案和资源。

医疗机构在进行磁共振检查前，应当明确以下问题：

目前准备接受磁共振检查的最危重的病人有哪些？

如果这些病人在医院接受其他项目的检查，有可能发生哪些意外？

在医院磁共振检查室，是否有培训合格的人员负责监督危重病人护理流程？

2019年2月，大不列颠爱尔兰麻醉学会（AAGBI，Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland）发布了“磁共振检查中安全麻醉指南”，该指南是对2002年和2010年指南的更新，为MRI检查期间安全麻醉提供指导建议③。

与人员伤亡事件相比，磁共振导致苹果手机失灵可以说是比较轻微的事故了。

11.2018年，美国两起磁共振导致苹果手机失灵

2018年10月中旬，美国特拉华州的CNMRI中心在安装磁共振磁体后，近10个最新款苹果手机和苹果手表永久性失灵。

CNMRI是特拉华州的一家专门研究神经学和睡眠医学的影像中心，这里使用着一台1．5T磁共振设备，进行多导睡眠监测和家庭睡眠（home sleep）等的研究。

当时，一家影像OEM的工程师来CNMRI中心服务时，将磁体倾斜，然后又放回原处。中心那些拿着无线充电苹果设备的工作人员立即报告称，他们的设备失灵了。大约有8、9个设备受到了影响。