糖网筛查工作站也需要同样的机制，同时，与患者建立良好的信任关系是工作站发挥其作用的另一关键。

北京方庄社区卫生服务中心主任吴浩总结得恰当：“全科医学核心连续性，你得想方设法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心为他服务就会产生连续性。连续性意味着持续的健康照料服务，这样就会产生一系列良好的健康结果。”而这也是糖网筛查工作站需要做到的核心。

案例特写：迈皋桥

对于上述提到的问题，南京的迈皋桥社区卫生服务中心（简称“迈皋桥社区”）或许能够来带一些启发。

至2019年6月，这个位于南京的社区已经在健康管理方面覆盖了12．9万居民，它的糖尿病专科成立于2016年3月，目前专科工作人员29人，中高级职称14人，专科团队采取“多师共管”，包括专科医师、专职健教护士、康复师、营养师、健康管理师等专业人员。

数据显示，迈皋桥社区专科门诊就诊达到6万多人次，2018年1－8月份专科门诊量与去年同期相比增幅达67％，专科运营收入由2016年的100余万上升到2018年的700余万，增幅达193％。

迈皋桥社区的独到之处在于其“两合三性”的管理目标，两合是指医患融合、防教结合；三性则是指糖尿病诊疗筛查规范性、患者配合依从性、社区与慢病患者粘性。

为了加强与患者之间的联系，加强患者对自己的认识与对治疗的参与感，治疗过程中的诊疗方案及生活方式干预计划均由医生、患者、糖尿病管理团队共同讨论制订。这一模式下，患者会产生一种协同作战的心理，管理不再是一个人的事，患者将会把更多的精力置于健康管理。

此外，迈皋桥社区还建立4个糖友微信群；开展鼓励患者锻炼的“迈动糖盟”俱乐部；实行会员制积分管理等，让患者签约时的参与感在管理时期继续蔓延。

在健康管理方面，迈皋桥社区将对已签约管理的糖尿病患者每年进行一次相关并发症检查，达到早期发现并干预的目的。而糖尿病足筛、震动感觉阈值、眼底照相、骨密度检查、胰岛素泵强化治疗等专科特色技术项目能够从多个方面获取患者的糖尿病状况。

作为一个现代化防治结合的新型社区，患者可通过迈皋桥卫生服中心综合管理系统的微信平台在线签约专属健康管理师和专科医师团队，在线管理病情。此外，该平台还能提供三级医院专家和患者在线诊疗和咨询服务。

糖网筛防的未来在基层

“在工程创立之初，我们的目标是三年筛查10万人次；但是现在两年的时间能筛查到近70万人次，这个数字对于人口来说不算多，却不失为一个良好的开始。”谈到这两年的成果，孙子林教授有些感概。

“如今涟漪效应始现，中国糖网筛防工程的扩张会简单许多。大方向上，我们将把数量优先转向质量优先，建立真正有效的预防机制，这才是这一工程的根本追求所在。”

具体而言，两个方向还需继续推进。一是将患者下沉到卫生站，将迈皋桥模式向全国推进；二是加快科技赋能基层，完善糖网数据库，让医生能够借助大数据构建区域糖网患者模型，并贯彻人工智能在基层的辅助作用。

但需警惕的是，患者抵触基层就医的情绪依然存在，在缺乏支付保障、资源导流的形势下，糖网筛查遍布基层的情形还不会实现，这还需要政策进行兜底，而基层卫生站的建设也还需更多力量参与进来。

文 ｜ 赵泓维

网站、公众号等转载请联系授权