6月21日，安徽省发布《安徽省省属公立医疗机构高值医用耗材集中带量采购谈判议价（试点）实施方案》。这代表着，高值耗材“4＋7”带量采购正式落地了！

方案的重点有以下几个：

产品范围：分别占2018年省属公立医院骨科植入（脊柱）类、眼科（人工晶体）类高值耗材采购量70％，90％的产品。

限价参考：2016年以来全国省级中标价或者挂网限价的最低价、省属公立医院2018年实际采购价的中位价、平均价、最低价（具体取哪个专家论证一定）、两票制中的第一票价格。以上三个中的最低价作为入围参考价，在此基础上谈判。

采购量：医疗机构采购谈判成功的产品的量不得低于2018年该产品量的80％。

其他要求：必须符合两票制，必须网采，零差价销售，不得二次议价。

其实之前国家医保局对高值耗材带量采购进行时曾提到，“集采或将从心血管介入器械（支架）切入”，同时还将对支架产品进行分类编码，为集采做准备。但是此次安徽省的耗材集采并没有从心血管产品入手，而是从骨科和眼科产品开始。

集采的品种选择倾向

众所周知，药品是标品，但器械耗材的品类分布非常多，非常细，还有很多定制品，价格体系难以平衡，集中采购挑战非常大。带量采购的本质就是以量换价，因此，如果要推进器械耗材的集采，一定是找市场相对成熟，生产和使用量较稳定的大品种，例如外科缝线、吻合器、心脏瓣膜、心脏支架、植入钢钉等。此次安徽省集采的第一批品种骨科和眼科产品，就符合这样的要求。

器械耗材集采的困难

1． 少数医生掌握大量资源

药品的4＋7集中采购虽然遇到了很多困难，但还是很快推广了下去，因为药品有广泛的受众，同时遍布全国各地，而基本上每个医生都可以给患者处方，在城市等级医院和基层地区可以做到标准化。

可是器械却完全不同！器械是少数手术医生掌握大量资源，在某一个学科领域能做一些手术的医生可能只有一两千，特别优秀的只有几百个，甚至主要集中在大中城市的等级医院，换句话说，他们有强大的能力来影响患者和器械代理商的行为。

2． 高值耗材利益驱动严重泛滥

由于部分科室少数医生把控大量业务，因此在高值耗材领域，利益驱动严重泛滥，整个行业基本上都是以回扣为主的销售驱动方式，的确很难合规，刚被双开的苏大附院的心内科主任，据传多年来捞钱上亿，而这可能只是器械耗材领域腐败的冰山一角！数量很小的这批手术医生，如果集采后价格大幅下降，没有了利益，那他们有很多办法对器械耗材进行替代，来降低使用集采耗材进行手术的数量，而且以医疗安全与患者选择的名义！

3． 手术无法标准化

随着DRG付费改革的推进，我们了解到，药物治疗标准化比较容易，但是手术治疗很难标准化，手术过程中有非常多的情况和意外，医生如果用手术需要个体化差异的名义，选择各种各样的方式绕过集采产品，又如何监管？集采的主力型号是A，但是其他型号B（自费）能不能代替呢？其实医生是可以通过一些技术代替和叠加器械耗材型号的。器械耗材和药品的巨大区别之一就是标准化的问题！

4． 器械耗材更新替代非常快

标准化的药品生命周期非常长，很多常用产品甚至20年都不会更新，但器械比如心脏支架，瓣膜，起搏器，骨科器械等产品的新材料新技术的应用创新是非常快速的，每年都会创新。一年一次的集中采购可能会导致患者用不上最新最快的器械产品。

因此对器械耗材行业影响力更大的会是DRGs。DRGs并非临床概念，而是一个卫生经济学概念——希望用最合理的钱，救助更多的患者。所以从宏观来说，DRGs是鼓励标准化并且抑制创新的。