基于BCMA的CAR－T疗法

近年来，嵌合抗原受体（CAR）T细胞治疗在肿瘤免疫治疗中占有重要地位。这种形式的过继性细胞转移（ACT）旨在通过重组DNA技术将患者来源的细胞毒性T细胞转化为癌细胞的特异性杀手，通过重组DNA技术构建病毒载体来表达针对癌细胞抗原的嵌合受体。工程化的T细胞再融合到病人体内，目的是致命地附着在靶向的恶性细胞上。尽管实体瘤仍然是一个巨大的挑战，但这项技术已经成功地应用于某些血液肿瘤，尤其是B细胞恶性肿瘤。

2017年FDA批准的第一批CAR T细胞产品是Tisagenelecleucel（CTL019；Kymriah?）和Axicabbtagene ciloleucel（axi－cel；Yescart?），针对CD19抗原的单链抗体结构，CD19抗原在恶性B淋巴细胞表面均匀表达。前者被批准用于B细胞急性淋巴细胞白血病，后者用于弥漫性大B细胞淋巴瘤。这两种产物在许多方面都有所不同，例如在其嵌合受体中的共刺激区：tisagenelecleuel中的4－1BB（CD137；增强记忆持久性）和axi－cel中的CD28（提供更大的峰值扩展）。

虽然CD19已被证明是B细胞恶性肿瘤的一个非常有效的靶点，但当应用于MM时，情况并非如此。通常情况下，CD19不在恶性浆细胞上表达，尽管它存在于正常的浆细胞上。另一方面，在MGUS患者的骨髓中，CD19被发现在血浆细胞中高度表达，因此推测这些细胞可能是骨髓瘤干细胞。一项临床试验（NCT02135406）联合ASCT对10名MM受试者的临床益处很差。目前，重点已经转移到BCMA上，作为应用CAR－T细胞技术治疗骨髓瘤研究的主要焦点。

临床研究（NCT02215967）是首次对RRMM中的抗BCMA CAR－T细胞制剂进行的研究，该研究使用慢病毒工程构建，该结构体由一个串联连接到CD8铰链的抗BCMA单链抗体、一个跨膜区、一个共刺激域（CD28）和作为T细胞激活剂的CD3ζ组成。据报道，16名接受9×106T细胞／kg剂量（试验中使用的最高剂量）的患者的ORR为81％，中位无进展生存期（PFS）为31周。本研究中的受试者先前接受过中位数为9．5的MM治疗。

Idecabbtagene vicellel（bb2121；Ide cel）是一种融合到CD137（4－1BB）共刺激和CD3ζ信号转导域的抗BCMA单链抗体。继2017年被FDA指定为突破性治疗后，bb2121已被纳入一系列阶段性试验中，分别命名为KarMMa－1至KarMMa－4（NCT03361748、NCT03601078、NCT03651128和NCT04196491）。KarMMa－1中前33名RR骨髓瘤患者（NCT02658929）的数据显示ORR为85％，包括15名完全缓解的患者，尽管其中6名随后复发。本研究的平均PFS为11．8个月。此外，在本研究中，100％（16／16）的可评价应答者部分表现出MRD阴性。不良反应报道有血液学3级或4级（主要是中性粒细胞减少症）以及神经毒性（42％）， 76％的患者出现CRS。KarMMa－2试验的数据显示， 128名可评估的RRMM患者平均PFS为8．6个月，毒性特征与早期报告的相似。基于这些数据，该药物于2020年初向FDA提交了BLA。

bb21217是下一代的构建，它采用了与bb2121相同的慢病毒设计，但在体外培养过程中添加了额外的PI3K抑制剂结构域（bb007）。这种生产改进已经被证明通过丰富最终的记忆样T细胞群，显著增强基于CAR T细胞的免疫治疗，从而增强T细胞的耐久性和效力。目前，bb21217处于RRMM患者一期剂量递增试验（NCT03274219）。到目前为止，在这项试验中，已有22名患者报告了不良事件数据，其中13名患者出现了CRS，5名患者出现了神经毒性，两种毒性都得到了解决。在18例可评估的患者中，有15例观察到临床反应，尽管随后有6例复发。在6个月时被评估的8名患者中，有6名患者检测到CAR－T细胞的持续存在，而2名患者在18个月后检测到CAR－T细胞水平。

JNJ－68284528（LCAR－B38M；JNJ－4528）在BCMA靶向T细胞治疗中是独一无二的，它针对两个BCMA表位（VH1和VH2）以提高对BCMA表达细胞的亲和力。在JNJ－68284528的LEGEND－2第一阶段试验（NCT03090659）中，57名平均接受过三种治疗的患者的ORR为88％，PFS为15个月。83％的受试者出现CRS，主要是1级或2级。CARTITUDE－1期Ib／II试验（NCT03548207）中21例可评估的RRMM患者的报告结果与LEGEND－2研究中的结果相似（OR为91％，无PFS，CRS为88％）。2019年，由于这两项试验，EMA授予JNJ－68284528优先药物资格，FDA授予该药物突破性疗法资格。CARTITUDE－2（NCT04133636）和CARTITUDE－4（NCT04181827）是进一步研究JNJ－68284528对RRMM患者疗效的附加试验。值得注意的是，后者是第三阶段的研究，目的是将CAR－T产品与标准三联疗法进行比较。

P－BCMA－101于2019年获得FDA孤儿药认证，是一种完全人性化的抗BCMA CAR T细胞产品，其中CD3ζ／4－1BB信号结构域与非免疫球蛋白Centyrin?支架融合。相比之下，这种结构比免疫球蛋白上的结构更小，具有更高的结合亲和力，改善了稳定性，降低了免疫原性，降低了生产成本。这些质量归因于在制造过程中使用了基于转座子（piggy－BAC?）的技术，而不是病毒载体。此外，临床前研究表明，这一过程产生了T干细胞记忆细胞（Tscm）的优势，这为延长治疗寿命提供了可能性。对12例重度预处理的RRMM患者进行的P－BCMA－101的I期试验（NCT03288493；PRIME）显示，6名接受评估的患者的ORR为83％，其中1人经历了2级CRS。尽管更多更充分地支持该药有效性和安全性的数据尚未出现，该药物的赞助人（Poseida Therapeutics）已经设计并实施了一项15年的随访研究，以深入探讨这些问题（NCT03741127）。P－BCMA－101的后两个试验也值得注意，它们通过诱导caspase－9，将remiducid作为一种安全开关凋亡激活剂。

JCARH125和FCARH143是两个完全人类svFv双顺反子结构，包含4－1BB共刺激结构域［162］。两款CAR－T都使用慢病毒载体，但生产方法不同。与此相关的是MCARH171，一种γ逆转录病毒工程产品，具有截短的EGFR安全系统，当需要减轻CAR－T细胞毒性时，该系统可被西妥昔单抗激活。

CT053和CT103A是基于慢病毒载体的BCMA靶向CAR－T细胞结构，包含一个完全人源单链抗体、CD8α铰链以及跨膜区、4－1BB共刺激和CD3ζ激活域，目前由CARSgen Therapeutics开发。FDA已经授予CT053再生医学高级治疗（RMAT）称号，这是基于在中国（NCT03975907）和美国（NCT03915184）正在进行的试验的初步结果，这些RRMM患者先前接受了四种治疗方案。CT103A在中国正在研究RRMM（ChiCTR1800018137）。在第一阶段试验中，接受CT103A治疗的前16名患者的ORR为100％。

最近进入RRMM试验的其他BCMA靶向CAR－T细胞平台包括Arcelix的CART－ddBCMA，其中单链抗体结合域被专有的可溶性蛋白抗原受体X－连接体（sparX）取代（NCT04155749）；Descartes－08，一种CD8＋T细胞制剂，其共刺激结构域尚未公开（NCT03448978）；另一种CD3－4－1BB的产品，被称为CART－BCMA（NCT02546167）。

CD19和BCMA靶向的CAR－T细胞已在一些试验中联合使用；例如，NCT03455972（新诊断的MM）和NCT03196414（RRMM）。另外三个使用此组合方案的试验是NCT03549442、NCT03706547和NCT03767725，尽管这些研究还没有结果报告。

与标准单链抗体设计模式明显不同的是BCMA靶向CAR，被命名为FHVH－BCMA－T（FHVH33－CD8BBZ），它包含一个完全人源纯重链结合域（FHVH33）。这种结构，通过消除与接头连接的轻链，被认为可以降低受体免疫反应的风险。该药物在12名患者中进行的试验（NCT03602612）的初步结果显示，有10名受试者中出现客观响应。虽然12例患者中有11例出现CRS，但只有1例被认为是3级，这一点已通过tocilizumab得到解决。

存活期短，加上CRS的高风险和其他剂量限制性的不良反应，仍然是MM中自体接种BCMA靶向CAR－T细胞的缺点之一。为了缓解这些问题，一些CAR－T细胞的研究者将他们的注意力转向了使用健康捐赠者的T细胞的“现成”同种异体产品的潜在开发。一个这样的例子是ALLO－715，其生产过程使用了专利的转录激活物样效应器核酸酶（TALENTM），用于位点特异性BCMA基因编辑技术，旨在限制最终产品中的T细胞受体介导的免疫反应。在小鼠模型的临床前试验得到令人满意的结果之后，ALLO－715被推进到一期试验（NCT04093596），已经开始招募患者。ALLO－715值得注意的是，它将一种基于CD20的模拟物作为一种利妥昔单抗激活的安全开关，激活该开关可通过ADCC和CDC特异有效地消除CAR－T细胞，以减轻毒性。这是第一个使用基于CD20的方法的抗BCMA CAR－T细胞产品。这项试验还值得注意的是它使用了抗CD52抗体ALLO－647作为选择性淋巴清除剂。

另一个正在为RRMM开发的异体BCMA靶向CAR－T细胞候选物是PBCAR269A，它是Precision BioSciences专有的ARCUS?核酸酶基因编辑平台的产品，该平台基于归巢内切酶I－CreI支架。在2020年，PBCAR269A被推进到基于骨髓瘤的I期试验（NCT04171843），该试验基于公司针对其他癌症的同种异体CAR－T细胞组合中的另外两种产品的数据：PBCAR0191（NCT03666000）和PBCAR20A（NCT04030195），分别针对CD19和CD20。

总结与展望

过去20年来，随着蛋白酶体抑制、免疫调节和CD38阻断等新机制药物的引入，MM的可用治疗方法（以前仅限于烷基化剂和皮质类固醇）发生了巨大变化，显著提高了该病的五年生存率。然而，几乎一成不变的复发和难治性依然困扰着人们。这促使人们不断寻求创新的靶点，并通过新药研发努力加以控制，特别是在复发／难治性的环境中。其中一个靶点是BCMA，它实际上只局限于恶性浆细胞，作为骨髓瘤新药开发中的免疫治疗攻击点引起了广泛关注。在这方面，我们有理由感到乐观。支持这一积极前景的是BCMA靶向ADC－belantamab mafodotin，成为获得批准上市的首个针对BCMA靶点的抗体新药。这些和其他未来试验的结果将有助于确定ADCs在骨髓瘤治疗中的最终作用。除了其相对简单的制造和相应的成本节约效益，这种ADC比其他BCMA靶向免疫疗法的一个显著优势是它几乎没有潜在致命性CRS的风险。

虽然针对BCMA的几种T细胞结合双特异性抗体已被开发用于治疗MM，但迄今为止，除了早期试验之外，还没有一种抗体被纳入骨髓瘤研究。目前对RRMM免疫治疗前景的兴趣主要集中在CAR－T细胞技术上。自2017年成功推出针对某些B细胞白血病和淋巴瘤的两种CD19靶向CART细胞产品（Tisagenelecleucel和Axicabbtagene－ciloleucel），针对BCMA的类似类型构建的开发已经开展了一系列行动。在这一点上，两个领先的候选人似乎是Idecabtagene Vicleuel（bb2121）和JNJ－68284528（LCAR－B38M），这两个都处于第三阶段的试验中。与此同时，每年仍有一些此类产品进入研发管线，流量没有减少的迹象。随着该领域的不断成熟，工程和制造技术朝着优化和规模的方向发展，这些产品的未来试验也在向前发展，如果CAR－T细胞技术要在可接受的治疗MM的方案中占据一席之地，就需要应对严峻的挑战，不仅是在复发／难治期，而且可能最终在早期的治疗路线。旨在探究剂量水平与最大化反应深度和耐受性的研究，同时减少不良反应，特别是CRS的研究继续快速进行。此外，对其他疗效决定因素的研究，如杀伤开关的设计和使用以及淋巴衰竭的作用模式和机制的研究，将决定CAR－T细胞疗法在RRMM中的效用。在这一背景下，一个问题迫在眉睫：如何使这一过程适用于具有现成优势的同种异体产品，尽管开发此类产品的一些尝试已经开始出现。未来的挑战是艰巨的，但基于骨髓瘤的CAR－T细胞治疗领域目前的活动水平预示着一个充满希望的未来，在这个前景中，BCMA将继续扮演一个重要角色，作为一个极具吸引力的目标，概念化的新药设计和开发具有治愈这种无情疾病的潜力。

参考文献：

B－Cell Maturation Antigen （BCMA） as aTarget for New Drug Development in Relapsed and／or Refractory Multiple Myeloma． Int． J． Mol． Sci． 2020， 21， 5192