2019年5月14日－15日，第三届基层医疗创新实践峰会在广州万富希尔顿酒店召开。在本次峰会上，动脉网·蛋壳研究院将联合国安广传、中国信息协会医疗卫生和健康产业分会共同发布《数字化驱动下的智慧家庭医生服务报告》。

在报告中，我们详细论述了智慧家庭医生的特点、发展现状、智慧家庭医生工作站的建设和管理运营等内容，并结合湖北十堰、湖北仙桃、广西河池、安徽宣城等地的实践案例，与传统家庭医生相比，对比分析了智慧家庭医生在服务方式、服务内容、服务效率、服务质量等方面的提升。以期全面、客观、真实地展现智慧家庭医生解决方案的优越性，为政府、医疗机构、企业等参与者提供参考和借鉴。以下为报告主体内容。

前言

提高医疗质量、增加获取服务途径和降低医疗成本，构成了医疗健康领域的不可能三角。家庭医生制度作为分级诊疗制度创新的重要构成部分，试图在不降低医疗质量的前提下，尽可能地增加居民获取医疗服务的途径和降低医疗成本，为居民的健康谋福祉。

2011年，家庭医生服务率先在上海拉开帷幕，组建以全科医生为核心、公卫医师、社区护士等共同组成的家庭医生服务团队，为居民开展基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

但是，由于我国人口众多，老年人、慢病患者等重点人群规模庞大，而全科医生短缺、服务智能化程度低，导致家庭医生工作负担沉重，“签而不约”问题凸显，居民的获得感不足。

为了解决家庭医生服务面临的痛点，各地政府和医疗机构在借助人工智能、物联网、大数据等新技术的基础上，构建了智慧家庭医生服务解决方案，减轻了家庭医生工作负担，提高了医疗服务效率，改善了居民的就医体验。

重要发现：

2020年家庭医生服务消费潜在市场规模约为1700亿元

智慧家庭医生解决家医服务工作量大、履约质量差、医生积极性不高、监管考核难以及数据相互孤立5大痛点

多平台数据互联互通是智慧家庭医生工作站建设和运营的重点

智慧家庭医生赋能健康管理，让健康管理更加精细化和智能化

智慧家庭医生由基础服务向个性化服务拓展，带动产业格局变化

家庭医生是指通过协议的方式，与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程、长周期的服务。

家庭医生服务主要以基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务三类服务为主体，涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导、建立城乡居民健康档案、健康教育、健康评估、健康干预等。

家庭医生通常是以团队形式开展服务，除了必备的全科医生和护理人员外，还可选配公共卫生医师、专科医师、药师、健康管理师、康复治疗师等人员，搭建完善的服务团队体系。

家庭医生要更好的落实国家分级诊疗政策，引导居民合理使用医疗资源，建立科学有序的分级诊疗格局，起好健康守门人的作用。

洞悉：家庭医生发展进入新阶段

家庭医生发展历程

我国的家庭医生服务率先在上海拉开帷幕。2011年，上海在全市逐步推进家庭医生制度试点，组建以全科医生为核心，公卫医师、社区护士、志愿者等共同组成的家庭医生服务团队，与居民开展长期稳定的签约服务关系。

2012年3月，国家发改委、财政部等6部委联合印发《全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案》，要求在全国建立10个家庭医生服务试点，打造家庭医生服务标准范本。

2016年6月1日，国家医改办下发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》。意见要求在2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点，家庭医生服务进入全面推广期。

直到2018年10月8日，国家卫健委、国家中医药管理局联合印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》。意见对签约服务提供主体、签约服务对象及协议、签约服务内容、签约服务费等9个方面做了详细的规范和要求，标志着我国家庭医生服务进入规范化发展阶段。

图1 家庭医生发展历程

图片来源：蛋壳研究院制图

我们可以看到，在过去8年间，家庭医生签约服务稳步向前，家庭医生签约服务管理制度和内容逐渐完善，更好地助力国家分级诊疗政策的落地，切实改善居民基层就医服务体验。

家庭医生服务市场需求

1、基层医疗机构诊疗人次占比超过50％

家庭医生作为基层医疗服务的重要构成部分，主要为居民提供便捷的基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务等。而基层医疗服务在我国整个医疗服务体系中的地位举足轻重，基层医疗服务的诊疗人次数占比超过50％。

特别是随着我国老龄人口比重的提高和慢性病患者群体的增加，对家庭医生服务提出了强劲的市场需求，推动家庭医生签约服务加快落地。

但从基层医疗卫生机构诊疗人次占比看，2011～2017年间下降了6．6个百分点。究其原因，主要是基层医疗卫生人员医疗服务能力不足，居民担心治疗效果不好，宁愿排队去三甲医院就诊。因此，基层需要大批经过严格培训的家庭医生队伍，为居民提供优质的医疗服务，满足基层医疗巨大的市场需求。

2、家庭医生市场需求规模达到1700亿元

2020年，我国将力争实现家庭医生签约服务的全覆盖，而依据《“十三五”全国计划生育事业发展规划》，到2020年我国人口总数预计14．2亿人左右，按照120元／人／年的补贴标准，2020年整个家庭医生基础服务消费潜在市场规模约在1700亿元。

而从家庭医生服务供给市场看，一个区（县）智慧家庭医生工作站的建设成本在200～800万元，我国目前县级区划数量为2851个，整个配套设备的市场规模在60～230亿元。

信息化建设是智慧家庭医生工作站的重要内容，包括云平台的架构设计、网关的安装、多终端设备的打通以及服务器的本地化部署。整个信息化工程的建设主要围绕数据采集、数据上传、数据存储、数据分析和数据输出展开。

家庭医生能够实现在线签约、档案查询、远程问诊、健康管理、在线随访等；签约居民能够实现电子签约、在线咨询、健康科普学习、在线评价等；地方主管部门也可以实时监督、动态抽查、在线考核等。

目前，我国的社区卫生服务中心（站）和卫生院的数量总和为71746家，这两类基层医疗卫生服务机构将成为信息化建设的主要对象。

因此，我国家庭医生的潜在市场需求庞大，大量的基层医疗服务机构为了更好地推进家庭医生服务，都需要进行智慧家庭医生工作站的建设，需要大量的家庭医生和信息化企业去满足居民需求。

家庭医生服务的主要模式

动脉网·蛋壳研究院根据实地调研走访，搜集整理了上海、厦门、成都、十堰的家庭医生签约服务情况，并从服务主体、组织结构、服务模式、支付方式、关键考核指标、人员设置以及人才培养等方面做了对比分析。

表1 我国家庭医生服务主要模式

数据来源：公开资料，蛋壳研究院整理

上海作为国内最先试水家庭医生签约服务的城市，其主要优先满足60岁以上老年人和慢性病群体的需求，通过1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院的“1＋1＋1”组织结构，为签约居民提供医疗服务。

而且，家庭医生服务模式灵活，可以采取家庭医生工作室、医护组合模式、社区自愿者与家庭医生相结合等。

为了更好地保证家庭医生服务的效果，主管机构严格从签约率、任务完成率、基本服务需求反应性、签约居民满意度、服务结果等方面进行考核。

在人员配置方面，每万名居民配备4～5名家庭医生，保证签约居民能够切实地享受到家庭医生所提供的服务。并且上海市非常注重家庭医生人才的培养，到2030年，经过规范化培训的家庭医生占比将达到80％以上。

厦门则以大医院专科医师负责诊断、家庭医生负责跟踪治疗、健康管理师进行健康教育的“三师共管”结构，通过家庭医生工作站和慢性病防治中心等形式提供签约服务。

在签约服务费用方面，居民以现金或医保账户支付20元，医保基金承担70元，财政分担30元。厦门市在人才培养方面采用“传、帮、带”的方式，由三级医院医师全面带动基层医务人员服务能力的提升。

成都以“家庭医生＋护士＋公卫人员＋专科医师”的协同管理组织结构，根据签约居民的不同情况，选择基本型、标准型或提高型服务模式实施签约服务。

在服务支付方面分为政府全额支付、居民固定支付和居民协议支付三种类型，政府全额支付主要针对公卫项目，居民固定支付主要针对全市统一推荐服务项目，居民协议支付主要针对居民个性化服务项目。

十堰以“1名市级指导专家＋1名全科医师＋1名公卫医生＋1名全科护士”的团队组合为居民提供服务。为了提高家庭医生服务的效率，十堰市引入智慧家庭医生工作站，赋能家庭医生服务，签约＋建档采用电子合约方式，工作效率提升了5～10倍，社区的整体签约率达到47％，远远超过30％的政策标准。

且健康管理的覆盖率达到82％，对重点人群的随访率更是超过了90％，增强了签约居民的获得感。

我们看到，家庭医生面临庞大的市场需求，如果沿用传统的医疗手段，势必给供不应求的家庭医生带来医疗服务压力，制约签约服务的效率和医疗服务质量，这种窘境需要新的技术手段和模式为家庭医生赋能，更好地解决他们面临的痛点。

演变：家庭医生赋予新内涵

家庭医生正在被重新定义

相对于传统家庭医生的诸多弊端，智慧家庭医生对家庭医生的服务模式进行了重新的定义。

智慧家庭医生指以“互联网＋”及人工智能技术为支撑，整合医疗物联网、数据融合传输交换、云计算、城域网等技术，将医疗基础设施与IT基础设施进行融合，实现家庭医生团队绑定、全科及专科医生协同合作的新模式。

智慧家庭医生解决了传统家庭医生工作效率低下、医生不足、医疗质量得不到保障及签而不约等问题，有效地提升家庭医生的服务能力和各服务环节工作效率。

正如北京丰台方庄社区卫生服务中心探索构建的“智慧家庭医生优化协同模式”（即Intelligence family doctors optimized coordination，IFOC）。

IFOC指在家庭医生与辖区用户签订家庭医生协议后，通过人工智能及互联网手段，为签约居民提供医疗、康复、护理等多种方式的一体化健康管理模式。

针对于IFOC模式所需求各项数据的采集及上传，均依靠智慧家庭医生引入的硬件设备，包括随访包、公卫一体机、手机、家医PAD、查体车等。通过信息化数据处理，将居民大健康数据上传至家庭医生综合服务管理系统云平台，然后将数据同步至公共卫生管理体系中去。

相对于传统家庭医生，智慧家庭医生通过信息化手段让居民获得低成本、高质量、可持续、个性化的医疗服务。

智慧家庭医生产业链解析

随着智慧医疗技术的快速落地，智慧家庭医生已经成为推动中国分级诊疗快速普及的重要领域之一。整个智慧家庭医生产业链建立在传统家庭医生产业之上，形成了一个“To B＋To C”的产业链条。

在To B这个层面，供应端主要覆盖小型医疗设备、家庭常备医药及信息化硬件设备；信息端目前主要指整合了多种信息化技术，为家庭医生提供一站式家庭医生解决方案的服务商；在服务端则是提供基层医疗服务的家庭医生、基层医疗机构和二三级医疗机构。而To C的需求端则是接受最终家庭服务的签约家庭／患者。

图2 智慧家庭医生产业链图谱

图片来源：蛋壳研究院制图

整个智慧家庭医生产业链条最核心的价值在于“智慧”，而“智慧”则是“互联网＋”及人工智能的最终体现。在智慧家庭医生产业链的各个角色中，以为家庭医生提供一站式家庭医生解决方案的服务商为核心的信息端是最重要的角色。

而本文的重点就是围绕信息端的一站式家庭医生解决方案的服务商，进行智慧家庭医生行业的深度解读。

智慧家庭医生与传统家庭医生的对比

传统家庭医生的服务流程为：居民签约→健康评估及建立健康档案→选择服务包并制定健康计划→履行健康计划→对身体异常签约用户进行首诊→向上转诊治疗，向下转诊康复→日常健康咨询。

而智慧家庭医生的服务流程在本质上并没有发生变化，同样以七大流程为主。