病案科数据质量的好与坏，直接影响DRG结算的效率

医院病案首页的数据质量问题是最近2年的热门话题，也是医院重复强调的问题。目前存在的主要问题是编码字段填写不规范、主要诊断编码填写不标准、编码填写不符合编码规范、原始数据不匹配等。

随着医保支付方式改革的推进，病案首页的重要性日益凸显，医院需要做好按DRG付费的顺应改革。为了不在病案首页填写上“吃亏”，医院应从以下几个方面入手。

第一，临床医生的准确填写是基础。临床医师是填写病历的第一步，必须加强对临床医师填写病案首页的培训，确保医师填写病案首页规范、准确、完整。

第二，病案科的把关是质量保证。病案编码员在DRG医保支付改革中重要性日益凸显，但目前部分医院缺乏编码员或编码员技术能力欠缺，严重影响病案质量和DRG付费工作的开展。医院必须配备足够的编码员，在加强编码业务能力培训的同时，也要加强按DRG付费相关政策的培训。

第三，财务部门的准确分类是保障。收费管理员应根据《病案首页费用分类与医疗服务收费分类对照表》，严格做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

第四，信息管理系统的完善是支撑。在信息系统中设置核对功能模块，对病案数量、财务信息、诊断、手术操作、入组、分值等多维度进行医院与医保局数据核对，保证医院与医保局信息的一致性。

最后，还要做好全院培训工作，并将考核标准，考核方式进行全面评估，定期开展病案首页质量监督培训工作，定期反馈病案首页错误情况，并寻找出现错误的原因，提出相应的改进措施。还要设置专职病案首页，并对相关责任人提出整改意见，监督实行，确保质控工作顺利实施等。

总的来说，就是临床要“写得准”：正确的主要诊断，全面的并发症／合并症，正确全面的手术操作，规范、全面、准确填写病案首页全部项目；病案要“编得对”：正确理解诊疗信息，准确翻译ICD－10及ICD－9手术操作编码；财务要“费用准”：分类准确，费用准确；信息要“传得全”：接口标准统一，数据传送无误。

此外，医保经办机构还要不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智慧监管水平。定期组织专家和定点医疗机构有关人员对病案进行交叉抽样检查，年抽样比例原则上不低于5％。医保经办机构应分析抽样检查情况并报主管部门。

对查实定点医疗机构存在“高套点数”“分解住院”“挂名住院”“体检住院”“推诿病人”、将住院医疗费用分解至门诊、零售药店或让病人单独自费结算等行为，医保经办机构应根据《定点医疗机构服务协议》的规定，不予结算相关病例点数，情节严重的扣除相应病例2—5倍的点数，并予以通报。

DRG点数法的作用：避免过度医疗、促进分级诊疗等

DRG点数法是通过转变医保经办机构以及各个定点医院之间的谈判方式，既能从行政角度来解决医保额度分配问题，又能让医疗机构主动的参与到指标分配之中。

于医院来说，通过点数法，可以增强医院因病施治、合理检查、合理用药，提高了医保基金使用效率，医保与医院实现了＂双赢”。通俗的说，医保点数付费法与之前的医保支付方式相比较具有较大差别。不仅能够将有限的资金应用在关键的环节，而且还能够保证医保费用管理更加的精细化。那么点数法的主要优点有哪些呢？具体如下：

一、避免过度医疗

避免过度医疗。在医保点数付费法的条件下，医院的结算总额与医疗机构提供的服务点数具有正相关性，并且能够保证成本降低和服务量较多的医疗机构获得收益。通过这样的支付方式能够鼓励医院根据患者的实际需求提供相关的服务，避免过度医疗的情况，尽可能的降低患者的医疗成本。

二、完善内部监控机制

通过医保点数付费法不仅可以模糊了病种费用以及医疗机构的关系，而且还能够通过病种分值的方式针对各个医疗机构获得医保基金支付的额度，这样就能够将区域内的所有医疗机构进行统筹管理。

任何一家医疗机构获利的情况都与医疗机构诊疗行为的规范程度具有正相关关系，而且任何一家机构存在不合理的诊疗行为都会损害其他医疗机构的利益，这样也就相当于将所有的医疗机构整合成为统一整体，所有的医疗机构都可以针对其他的医疗机构进行内部监控，彼此形成相互监督、相互制约的命运共同体。

由于各个医疗机构之间属于内部管理，所以内部的临床路径、技术难度、诊疗理念、药品器械的使用信息更加的公开透明，也能够提高内部监控的效果。