金华特色，总额预算＋人头包干＋APG点数复合支付

值得注意的是，尽管本次金华市门诊支付改革被简称为“APG点数法付费”，但APG点数法并不是其中的全部。金华市门诊支付改革实际上是在总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式。

首先是对门诊医保基金实行总额预算管理。总额预算按照市、县（市）分统筹区分别管理医保基金，包括参保人员在统筹区内外医保定点医疗机构门诊（含外配电子处方）及定点药店购药等的统筹基金支出。其中，门诊类型包括普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊。

金华门诊支付系统示意图，动脉网制图

整个统筹区医保基金的支付方式则分为人头包干和APG点数支付两大类，根据具体情况不同来采用不同的支付方式。

首先是人头包干，金华市将推动医疗机构与医保参保人员签约，从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构（或医共体）统筹使用。若有结余由医疗机构留用，若有亏损也由其自行承担。

对于人头包干而言，按人头支付的额度是决定医疗机构盈利或亏损的关键。据介绍，金华市根据前两年全市参保人员的门诊就诊情况，运用大数据分析来确定参保人的门诊人头基金额度。

值得一提的是，金华市人头包干的门诊类型包括普通门诊和慢性病门诊，暂不包括签约参保人的特病门诊。这是因为特病门诊对于医疗机构的服务能力有一定要求。《试行办法》中也提到，“今后视签约医疗机构医疗服务能力提升情况，可逐步将签约人员的特殊病种门诊人头额度包干给签约医疗机构（医共体）。”

目前，按人头包干的支付在国内较为少见。在发布会的解读中提到，“利用经济杠杆，（按人头包干）将进一步激发基层医疗机构做好家庭医生签约服务的内生动力，促使基层医疗机构更加积极主动开展家庭医生签约服务，对辖区内居民提供慢病管理和全程优质健康服务，更好地发挥家庭医生健康守门人的作用”。

这将推动相关医疗机构更加注重覆盖范围内的基本公共卫生工作和健康管理，将重点从疾病治疗向疾病预防转变。通过让签约参保人保持身心健康，尽早发现疾病征兆予以治疗，减少对门诊医保基金不必要的浪费，医疗机构才可从固定的人头包干支付中获取结余。

在现行的门诊支付机制下，门诊服务项目皆为医疗机构的收入。医疗机构巴不得有更多的门诊量和检查项目，自然不会有动力关注疾病预防及健康管理。

同时，这一方式也将推动医保基金向签约服务和基层倾斜。一方面，通过签约绑定参保人及相应人头支付，基层医疗机构可以借此维系及发展，乃至进一步提升医技水平；另一方面，由于将占门诊相当比例的慢病管理转移到基层医疗机构，大医院门诊的就医压力也得以减小，可以腾出更多资源解决疑难杂症。“分级诊疗”的良性循环可能逐步形成。金华市也制定了基层就诊率的目标，2020年基层就诊率目标为65％。

对于没有签约的参保人门诊人头基金则由符合条件的医疗机构共同统筹使用，按照APG点数法支付。不同于费率法，金华点数法将病组以点数体现，并根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则实施点值浮动，年底根据此部分基金预算总额和全市医院APG总点数确定每个点数的实际价值，再据此计算出每家医疗机构应得的支付。

整个门诊医保基金则按照“结余留用、超支分担”的机制运行，简单来说，统筹区门诊基金年度决算出现结余和超支的，由医疗机构和医保基金按一定比例留用和分担。2020年，医保基金和医疗机构分担比例为5％∶95％——也就是说，如果当年门诊医保基金有结余，则医保基金留存结余部分的5％，医疗机构留存95％。但如果门诊医保基金出现亏损，医疗机构也需要对超出预算部分按95％比例承担损失。

美国和德国的门诊支付是怎样的？有哪些特点？

金华APG点数法属于门诊打包支付的一种。放眼全球，这种支付系统已经得到了广泛应用。其中，美国和德国的门诊支付系统具有代表性。

美国是最先开发出DRG支付系统的国家——1967年，美国耶鲁大学Robert B·Fetter及其团队开发出了第一代DRG，也就是俗称的“Yale DRG”。Yale DRG是DRG系统的鼻祖，最初被用于质量管理，目的是帮助临床医生和医院监控服务质量和服务利用率。

由于美国医疗费用开支飞涨，DRG也被应用到保险支付中以实现控费。美国新泽西州在支付制度试点改革中率先引入DRG，随后，DRG进行了改版，对编码系统和分组规则上做了较大调整，尤其是加入了临床医生，使得改版后的DRG更适合临床实际情况。

DRG的确有效地遏制了住院费用的快速增长。但医院发现可以通过让病人提早出院，或是通过住院费用转移的方式来规避DRG对住院费用的控制，导致医院门诊及其他费用的快速增长。在这种背景下，对门诊费用进行有效控制迫在眉睫。

以主要设计为残疾人、晚期肾病病人和65岁以上老人提供公共医疗保险、类似于我国医保的Medicare便采用了新的门诊支付系统来取代传统的门诊支付。

传统上，Medicare的管理机构CMS（Centers for Medicare ＆ Medicaid Services）按照三种方式对门诊费用进行支付。第一种是最常见的按服务项目付费（如检验检测项目、医疗器械及耗材使用、末期肾透析服务及救护车服务等），依照事先审批的价格表逐项支付费用。第二种是按照门诊服务成本或费用中较低者，或将项目付费与成本费用较低者相结合的复合支付方式。第三种则是按同地区其他门诊医疗服务的合理成本或费用中较低的一项进行支付。

除第一种完全按服务项目付费外，剩余两种方式对门诊服务成本和费用的认定需要诊所提供服务至少两年后经过审计和结算后追溯确定。

由于不同医院的成本和费用不同，导致Medicare需要向不同医疗机构的相同医疗服务项目支付不同费用。比如，Medicare向大型医院支付的同一服务的费用通常都会高于私人诊所。这种支付上的“剪刀差”使得大型医院热衷于建立分支门诊机构（甚至远离医院数英里远）或收编独立执业的私人诊所，从而获得更高的医保支付。

同时，与成本相关的支付方式使得医院完全没有任何动力抑制过度医疗——医院提供的服务越多，获取的支付就越多；减少疾病反而意味着医院收入减少。根据统计，2000年之前的十年，Medicare所需支付的门诊费用以每年9％的速度飞涨。这些上涨的门诊费用大部分来自于过度医疗，而非正常的人口增长或通货膨胀。

因此，美国从2000年8月开始对院外医疗服务支付实施OPPS支付系统（OPPS，Outpatient Prospective Payment System）。APC则是其中一部分，专门针对门诊服务支付，基于（Ambulatory Patient Classification）分组，俗称“APC支付”。