与DRG类似，Medicare将门诊服务或项目按APC分组进行分类，并为每个分组支付固定的费用，不再考虑提供这些服务或项目的成本。这对医院的成本控制提出了要求，同样条件下，如果医院提供医疗服务或项目的成本越低，其从医保支付中获取的结余就越多。

APC支付的覆盖范围极广，Medicare参保医疗机构的门诊服务均支持APC。此外，部分社区精神卫生机构或其他类似机构提供的部分精神卫生医疗服务也被包含其中。

专门为保留地的印第安人及阿拉斯加人提供联邦服务的IHS（Indian Health Service）、按合理费用报销的急救中心则不采用APC支付。此外，由于马里兰州是全美唯一获得定价权，采取医保和商保同价的地区，马里兰州所属医院及肿瘤医院提供的多数门诊服务也没有采用APC支付。

除少数例外情况外，根据临床相似性和资源消耗，美国APC将分组分为重要的外科及非外科手术、门诊及急诊服务以及辅助服务。APC支付涵盖了Medicare过往按成本或费用报销的医院门诊服务，包括门诊外科手术、影像检查和其他检查、门急诊出诊、耗材，以及结肠直肠癌筛查和各种其他疾病预防服务。

Medicare通过将APC分组的按比例计算的相对权重与转换系数相乘来计算这些单独的医疗服务或是手术服务的全国性调整前分组费率。相对权重可以衡量APC分组所需资源的几何平均成本。转换系数则将按比例计算的相对权重转换为按美元计算的费率。

美国APC门诊支付系统的支付计算方式，截图来自CMS官网

随后，再用全国性调整前分组费率乘以地区补偿因数得到实际的支付费用。补偿主要分为两大块。其中最为主要的是当地医护人员薪资指数，在整个补偿因数中占到了60％的比例。

除此以外，CMS针对特殊类型的医院也会有一定的补偿。首先是教学医院，由于教学医院提供的服务相对更全且较为复杂，通常费用要比普通的社区医院高很多。因此，教学医院可以获得额外的补偿。

其次则是具有公益性质，主要以收治低收入人群为主的医院。由于美国没有强制医保，医院也不能拒收无保险病人。因此，为了维持基本的医疗服务覆盖，此类公益性医院也可以获得额外补偿。

除此之外，CMS还规定了一些额外的补偿针对特殊情况：如特殊的超过上限的病例、位于郊区且周边没有其他医疗机构的医院（Rural SCH）以及特定儿童医院和癌症医院的转诊。

美国APC门诊支付系统部分特殊补偿计算方式，截图来自CMS官网

每年，CMS均会对APC分组及其相对权重进行重新评估，主要基于医院及医疗行为的改变、新技术的改变、加入新服务并淘汰过时的服务、反映新的成本数据以及其他一些相关的原因。

此外，CMS还设立了专门的新技术APC组。满足新技术APC组条件的服务会被划入这些保留的新技术分组。这些专门的新技术APC分组与普通APC分组的区别主要在于两点：新技术分组仅反映成本，而不反映临床特性；每个新技术APC分组的费率取决于其成本中位线，而非相对权重。

除了美国，德国也是全球在医疗支付中应用打包支付比较成熟的国家。针对门诊支付部分，德国有相应的门诊支付系统。大致来说，德国提供门诊服务的主要是遍布各社区的独立执业医师及其诊所。

德国具有完备的分级诊疗制度。遍布各地的全科诊所会首先接诊门诊患者。如果需要进一步检查，则将会患者转诊给相应的专科诊所。专科诊所如果判断无法处理，则会继续转诊给医院进行进一步处理。

在这个过程中，全科诊所和专科诊所都属于门诊支付的范畴。由于转诊到医院的患者往往需要住院或手术操作，因此，医院部分的门诊检查以及相关服务，依照德国医院联合会定期审核发布的门诊收费目录进行支付。

最终的支付则依据反映各自服务量的算法分配给整个诊疗流程上的全科诊所、专科诊所及医院。比如，如果专科医生参与合作医院的后期手术，所产生的手术劳务费用也将支付给专科医生，而设备和团队等费用则支付给医院。因此，为了获取更高的收入，专科医生一般都会与医院有一定的合作关系，以便借助合作医院的设备及团队实施手术。

简而言之，德国的门诊基金和住院基金分别独立，但基于共同的总额预算，也存在一定的博弈竞争关系。即，如果当年门诊基金结算低于预算，而住院基金结算高于预算。则第二年门诊基金预算会出现下降，住院基金则会提升。

“因此，尽管全科诊所和专科诊所在整个流程中存在一定的竞争关系，需要按照点数分配，但基于把门诊基金盘子做大的共同目标，正常情况下全科诊所都会转诊给专科诊所，而不是直接转诊给医院。分级诊疗在这种情况下自然而然就形成了。”德国DRG专家，Aceso Health执行董事王骞介绍道。

德国的门诊支付部分也分为法定医保和商保，均采用点数法计算门诊支付。两者不同之处在于点值不同——一般来说，商保的点值要高于法定医保，并依据服务量以及服务难度有较高的加权系数。

德国DRG专家，Aceso Health执行董事王骞以一个形象的例子对此作了解读：“打个比方，我们在抽血的时候有时候会遇到病人血管过细需要反复尝试，耗时耗力的情况。如果是商保或是自费病人，诊所就可以合理地要求较高的加成。但是法定医疗保险支付就没有这个系数，抽血容易的病人和抽血难的病人支付的费用是一样的。”

同时，商保在费用上限的管控上远比法定医保宽松。因此，德国的一些诊所选择只接受商保或自费病人以获取更高的收益。但在资格认定上，法定医保的要求更高，需要诊所必须获得相应的资格。

不同于商保向诊所及医师直接支付，相当于我国医保的德国法定医保基金并不直接向签约医师或诊所支付。每年，法定医保基金首先会与法定医疗保险签约医师协会（简称KBV和下辖的地区KV）协商确定整个联邦以及各自地区每个投保人的人头费用，随后按照投保人总数最终确定整个地区的门诊支付预算总额。

KBV进而根据医师专业、服务人群年龄及服务总量等因素将预算在内部进行分配及相应的补偿，以使不同专科医师的收入差距不至于过大。

KBV在每一季度根据医师提交的门诊档案信息予以基金分配划拨。之后，医师协会会根据工作量对医师进行相应的补偿支付。支付的项目及其点数在法定的“联邦医疗服务项目统一评估标准”中有相应规定。

德国门诊支付系统，截图来自Wilm Quentin演讲稿

在点数价值的计算上，德国最初采用了浮点法。根据之前已经确定的按人头支付的预算总额，以及可以计算出的门诊服务总点数，来计算出每个点数的价值。点数价值乘以医师可获得补偿的点数即为其可以获得的补偿支付。

这种方法特点是“以收定支”，控费效果卓著，一般不可能出现超支。门诊执业医师事先并不知道每个点数的价值，理论上可以在一定程度上达到控制医师过度医疗的行为。

然而，实际操作中发现，随着总点数的增加，点数贬值愈发严重。为了补偿点数价值的贬值，医师往往选择增加医疗服务，一定程度上又进一步加剧了点数贬值。逐步陷入医师提供医疗服务量增加，收入却几乎不会增加的情况。

为了解决这一问题，从2000年开始，德国法定医保基金在门诊支付中改为采用固定点数法，即点数价值基于医师服务的总数量和服务人群的年龄结构，由KBV与医保基金事先谈判确定。为了补偿点数贬值，每年点数价值也会做适当增加。

由于最初设定的点数价值较低，无法反映真实的医疗服务成本。从2009年开始，经过协商，法定医保基金门诊支付的点数价值通过精确核算后基本上逐年都得到提升。

对于超支的部分一般并不会完全不予支付，但总的来说超额支付并不能抵消实际成本。因此，这样的负向激励减少了过度医疗的可能性。与美国APC类似，德国门诊支付对于新技术也有相应的缓冲机制设计。新技术可以单独支付，并在之后一年一度的更新中加入分组。

德国DRG专家，Aceso Health执行董事王骞认为德国门诊支付起到了应有的效果，主要体现在三个方面。

首先，德国门诊支付起到了良性分流的作用，把不该住院的服务控制在门诊范围，体现了极好的控费效果。同时，门诊支付体系和住院支付体系经过专家团长期的沟通和审核，产生了彼此都公认的转诊标准。

其次，德国门诊支付促进了整个门诊系统的内部建设和沟通。全科医生和专科医生会定期进行沟通。除了正常的技术分享，门诊体系也会在点数价值和服务量之间进行平衡，降低因为盲目增加服务量导致点数贬值的可能性。

最后，则是医疗效率的提高。在以往的按照项目付费体制，门诊可以通过拆分项目拉长周期的方式获取服务支付的提高。德国门诊支付体系通过改革和优化对门诊医疗服务提供者的诊疗行为进行了规范，从根本上杜绝了这方面不良行为的产生。

金华门诊支付相比其他国家的门诊打包支付有哪些特点？

不难看出，金华门诊支付在设计上基本借鉴了美德两国的门诊支付系统的设计和结构。但在具体设计上又有一些自己的特色，总体来说，更类似于德国门诊支付系统的设计。

与美国APC相比，无论是德国门诊支付还是金华APG点数法都加入了总额预算，防止出现基金超支。事实上，没有总额预算也是美国APC最为人诟病所在，直接导致其控费效果不佳——由于没有预算限制，符合规定的费用都可以被支付，医院和医生可以简单地通过增加服务数量获取更多支付。

与德国门诊支付相比，金华APG在总额上也采用了按人头计算的区域预算总额。但不同于德国完全采用服务点数法支付，结合实际情况，金华门诊支付在支付时又分为签约人员和未签约人员，分别按人头包干和APG点数法的方式进行支付。力求将分级诊疗、健康管理和门诊控费等目标相结合。

国外的健康管理往往直接与受益人的保费支出挂钩，或是有相应的经济激励。在这种情况下，受益人往往有动力对生活习惯做出改进以保持身心健康。同时，国外的健康管理基金通常是独立的，与门诊分开计算。采取人头包干的美国则通过测算，将所有医疗费用（包括门诊、住院及康复等）都计算入人头费用。即便医院在某些服务上产生亏损，也可以通过管理其他部分费用冲抵。

由于国情不同，国内医保目前尚未提供单独的健康管理统筹基金。因此，金华门诊支付试点选择赋予门诊基金相应的健康管理功能。设计初衷不可谓不好，但医院事实上无法对患者实施强制措施，本应由受益人承担的压力被转移到医疗机构上。签约人群中出现一定比例的不健康患者，或是出现一些意外情况均可能导致医疗机构人头包干部分亏损的可能性大幅提高。

这将会导致医院克扣医疗服务，甚至推诿患者，进而减少签约量，变相选择以APG点数法支付来减少亏损的可能性。如此一来，原本设计的分级诊疗和健康管理功能就要大打折扣。

“医疗服务方对患者只能产生间接影响，无法强制参保人的健康行为和饮食习惯。因此，如果把责任后果强加给服务提供方就不太合理。比如，家庭医生签约的1000个参保人都有肥胖状况。且存在喝酒、抽烟及不爱运动的生活习惯。按照人头包干，家庭医生有极大的概率亏损。那他们会选择说我不要人头包干，转而选择点数支付。因为这样我至少不会亏损。系统原本设计的目的就难以达到。”对此，德国DRG专家，Aceso Health执行董事王骞解释道。

“基于健康管理的目标，由于本身责任转换的流向，由支付方直接和参保人签订协议更为合理。比如，参保人不接受附加的优惠健康项目，导致最后医疗服务增加的话，参保人需要承担相应的后果。但在完成了相应的健康目标后，又可以获取一定的奖励。”王骞进一步补充道。

按APG点数法计算部分的基础费率是否确定也是金华APG的特点之一。金华APG在点数费率的计算属于浮点法，即每个点值的费率并不固定，视当期预算和地区总点数而定，点值可能高也可能低。由于基于预算计算，一般不会出现超支问题，有很好的控费效果。这在德国门诊支付以及金华DRG点数法实践中都得到了很好的体现。

但在德国的实践中不难发现，浮点法由于点值不固定，诊所在结算之前无法计算应得的费率。在这种情况下，诊所往往会加大服务量获取更多的点数来对冲可能存在的点数价值贬值的风险。结果往往使得点数贬值成为既成事实，诊所虽然提供了更多的服务，但却不能获取更多的支付，甚至收入可能还会降低。长此以往会对医院的积极性造成打击，不利于支付改革的进一步推进。

“举例来说，当年门诊基金有10亿预算，由200家诊所共享，整体点数在10万点左右。在浮点法下，点值为10亿除以10万。大家心里都觉得我多做一点，可以在盘子里多分一杯羹。结果，第二年服务量可能会直接翻番，变成20万点。预算总额则不大可能有大变化，点值就变成了10亿除以20万。”德国DRG专家，Aceso Health执行董事王骞表示浮点法有其局限性所在。

除了德国门诊支付，美国在医师支付系统中也曾经采用浮点点数法，同样出现了医师为对冲风险冲点导致点数贬值的现象。最终，美国也取消了浮点法。因此，从正向激励而言，基准费率是否应该设定、如何设定应成为未来不得不考虑的因素。

当然，固定点数法虽然固定点值，但也容易出现总额预算与固定点值之间的不平衡。德国门诊支付系统的点值由代表医师的KBV与医保基金谈判确定，考虑总额预算及医院服务量的平衡，值得借鉴。此外，有专家也认为，或许可以尝试总额预算与按人群支付的结合。

在差异系数设定上也有不同。美国APC最为主要的差异系数主要基于当地医护人员薪资水平确定，除此以外不同医院的差异考虑所占比例相对较少。德国则采取住院体系与门诊体系博弈的方式，并根据当地医师专业、服务人群年龄及服务总量等因素将预算在内部进行分配及相应的补偿，以使不同专科医师的收入差距不至于过大。总的来说都是为了达到分级诊疗和相对公平的目标。

金华APG的差异系数基于不同级别医院APG例均费用计算而来，其初衷是为了承认不同等级医院在资源消耗上差异的现实状况。然而，在分级诊疗未成为现实的前提下，差异系数意味着三级大型医院的高成本也不会引起亏损。在这种条件下，三级医院很难有动力将常见病向基层转诊。同时，基层医院要用更低的价格进行竞争，不利于分级诊疗，长期可能引起医疗服务不足或转嫁患者费用的风险。

同时，由于非签约基金的分配是按照点数比例分配，加上差异系数的存在，可能会导致资源进一步向大型医院集中，这也不利于分级诊疗。因此，有专家认为，在现有机制试行一段时间并在数据进一步完善后，或许可以考虑对差异系数进行调整，针对常见病组向基层医院倾斜以推进分级诊疗。

对此，在去年底国家医保局CHS－DRG试点评估中也曾提到，国家标准需要逐步向“同级医院同病（组）同价”乃至“同城同病（组）同价”推进。毫无疑问，这将需要一定的时间——德国DRG从医疗机构自主费率统一逐步向各州费率统一花费了5年时间，门诊支付费率统一所花费的时间则更为漫长。

写在最后

相比DRG，APG的实施难度更大。这需要医疗机构具有较高的诊疗效率、技术规范，较强的医疗水平以及完善的基础设施。同时，当地医保政策的支持也必不可少。基于全国多数地区尚在摸索DRG的现状，短期内开展APG难度较大。金华率先实施门诊APG试点也说明了当地较强的医疗服务能力和医保机构的大胆探索。

在系统的设计上，金华APG参照了国外门诊支付系统的结构，并结合当地情况进行了一些创新。比如，它还结合了签约人员人头定额管理，以试图加入健康管理的管理体系。当然，这些设计的最终效果如何，还需要时间来判断。

任何改革都不可能是一蹴而就，都需要在反复的实践中进行优化修正。可以肯定的是，在DRG之后，门诊支付改革将会很快来到。动脉网也将会对此保持持续关注。

编者按：本文在撰写过程中得到动脉网读者小伙伴们的大力帮助，特此致谢。

参考资料

朱明君：《德国法定医疗保险费用支付制度》

金华发布：《这项医保改革，金华全域推行！权威解读来了》

CMS：Hospital Outpatient Prospective System

PD．Dr．med Wilm Quentin， MSc HPPF：Health care purchasing and payment systems in Germany

Paul·L·Grimaldi：Untraveling Medicare’s Prospective Payment System for Hospital Outpatient Care

作者：陈鹏