距离世界第一,中国医疗还要多久?
不容击穿的坚实后盾。
文丨华商韬略 刘柏铖
1911年1月2日,当法国医生梅斯尼到达奉天(今沈阳)时,东北正在经历“至暗时刻”。
鼠疫患者发烧、咳嗽、出血,然后死亡,每日亡故数以百计,在为祸最甚的哈尔滨,不少家庭举家死亡,甚至前来处理案情的警察,也都纷纷染病倒下。
作为天津北洋医学院资深教授、中国医学界头面人物,梅斯尼成功主持过唐山鼠疫的防控,自有成竹在胸。1月5日,一到哈尔滨,梅斯尼就亲赴医院检查病例,为患者问诊治疗。
但3天后,他开始寒战、头疼、发热、咳痰。住进俄国医院后,高热、高脉速、高咳,痰中现粉红色血丝等症状陆续出现……
【01】
入院三天后,梅斯尼医生离开了人世,长眠于中国东北。
梅斯尼医生的离世极具象征意义,在情感上,击穿了整个东北的医疗卫生体系——以他的身份都会死于鼠疫,那么应该无人可以幸免。
事实上,整个东三省的医疗医疗体系已经到了崩溃的边缘。病患连续上升,各国领馆禁声,鼠疫尸体堆积如山,春节人流在即……如果再不能有效控制,疫情就将一路南下,形成规模性大面积扩散,后果不堪设想。
此后的事态发展,今天都记载在了历史书上。天津陆军军医学堂副监督伍连德临危受命,执掌东北防疫大权,病患隔离、划定疫区、加强检疫、焚烧尸体消灭致病源、封锁东北铁路,提出“飞沫传染”和“口罩防疫”。
在新防控方案实施一个月后,东北地区的死亡人数终于下降为零,鼠疫疫情得到了控制。日后,许多用于防治疫情的紧急措施,皆从伍氏防疫方法中沿用而来。
百年过后,现代医学虽然历经革新,口罩、疫区封控、病患隔离却依然是中国本轮防疫策略中的重要手段。
在世界范围内,尽管对于中国的防疫策略存在争论,但不争的现实是,批评者只看到了防疫策略带来的不便,却忽略了一个更危险的现实——当下中国无法承受的极端情况。
简单想象一下,以中国超过14亿人的总人口基数,庞大老年人群体的现实国情,如不及时从严防控,一旦形成规模性反弹,中国医疗体系将面临击穿风险。在吉林、上海等地,迅速增高的病例,已经发出了强烈警示。
那么,穿越百年风云,中国的现代医疗体系究竟如何发展而来,又走出了怎样的特色道路?
【02】
中国医疗体系,是从教会起源的。
1907年,在湖南长沙,进行了一场特别的手术。
手术台是放在箱子上的一块门板,如果以今天的条件来评估,没人愿意在这样的地方做手术。
但这位姓黄的患者并不在乎,他是个土匪,比起被“洋鬼子”动刀,被官兵抓走处决才是更危险的事。
手术之后,窗外旁观的人群立即围了上来,争着让土匪描述关于手术的一切,这位姓黄的土匪评价道:
“医生把我抬上一张桌子,将滴有好闻的药水的布捂住我的鼻子,很快我就睡着了。医生开刀把子弹从我的大腿里取出来,我居然没有任何疼痛感!”
这场手术,正是如今湘雅医院的第一例外科手术,同时也是湖南的第一例外科手术。那一年,是美国人胡美创立雅礼医院(今湘雅医院)的第二年。
彼时,因为有慈善和科学的双重属性,西方传教士来华开办教会医院,得到各界的支持,从鲁迅、陈独秀,到严复、梁漱溟等进步人士纷纷高调为其站台。
1931年的武汉水灾,带来了中暑、痢疾、霍乱等大量次生灾害。在满街洪水中,三年前由仁济和普爱合并而成的武汉协和医院,派出了划着小船的医护人员,沿街收治患者。
不唯如此,武汉协和还以每月25000美金的价格,在上海租下了一条3300吨的运煤船。在这艘船上,除了有手术室和药房常规设备,床铺、被褥、床头柜也一应俱全。
为了方便救治,协和院方甚至将一间细菌实验室也搬上了船。从投入运行到结束,一共有628名病人在这所民国版的“方舱医院”医院里得到救治,其中大多数都是“接近于赤贫的中国病人”。
在北京,拥有洛克菲勒基金会背景的北京协和医院,更是当时顶流医疗的代名词,孙中山、张学良、宋氏三姐妹,都有在协和住院的历史。除了接待权贵,协和也不忘将医疗资源留给普通公众。
在这座医院的挂号处里,有一座分诊台,ABCD四档中,CD两档经常减免患者费用。
在很长一段时间内,这些医院的诊疗技术,都代表着国际最先进的水平,也为中国日后建立自己的医疗体系,埋下了最初的火种。
【03】
在新中国成立后,对苏联的学习,贯穿于各个领域,医院同样不例外。
那些原本隶属于宗教和基金会的医院,变成了人们现在耳熟能详的“公立医院”:教学要和诊疗分开,并全部由高校来组织,医院花的钱全部国家出,所有的医院归国家统一安排。
但收归公立,仍然无法解决一个现实问题:人才资源严重不足。
从教会医院的成立之初,教会医院们就一直推崇“精英教育”,目标是造就“世界医学领袖”而非“二等医学公民”,教学标准更是直接对标约翰·霍普金斯大学医学院。因为这样的模式,每年培养出来的医生甚至不超过两位数。
因此,即便是算上卫生部大力推行的赤脚医生,全国的卫生从业人员加起来也不超过20万,面对当时总人口超过五亿的中国,全国范围内的医疗体系实在难言有力。
而五亿的人口,需要的并不是什么顶级医疗,更多人需要的是基础医疗。因此新中国成立后的第一件事,就是扩大这些医学院的学生人数,但毕竟医生的培养不是一蹴而就的,花八年时间培养一名医生对于当时的中国还是显得漫长。
尽管从1935年,中国医疗就开始发展,可惜直到二十世纪七十年代,在社会跌宕夹缝中求生的中国医疗,仍未能建立起真正全国范围内的医疗体系,幸而,一个历史的机遇走来了。
在改革开放后,种种医改措施陆续出台,如果对这些措施做一个总结,它的关键词,正是“市场化”。
1979年,早在国有企业尝试市场化之前,医疗就已经冲锋在前——国家卫生部开始试点对医院“经济核算”。
在整个90年代,医疗卫生支出急剧下滑的大背景下,很多医院纷纷喊出“建设靠国家,吃饭靠自己”的口号,以药养医、公私合营、多业并举、各种各样的创收手段层出不穷。
在这段改革历史上,宿迁,作为医疗体系改革的一个典型样本,一度成为全国关注的对象。
宿迁是一个穷地方,一直是江苏省13个省辖市中GDP总量垫底的城市。九十年代,宿迁经济更是困难,财政收支倒挂,乡镇医院发不出工资,基本处于倒闭状态。因此对医疗的改革,迫在眉睫。
2000年3月,宿迁沭阳县的3家乡镇卫生院进行改制试点——直接将医院出售,买家则是院领导和职工,在这种半买半送的模式下,有时甚至花几十万元就能买到一家乡镇医院。
四年后,宿迁全市134家公立医院中,133家完成民营化改制。就连当地最大的公立医院——宿迁市人民医院也以7000万元的价格,卖给了上市公司金陵药业。
宿迁医改的初期,社会反响确实不错,因为2003年在宿迁试点推广的新农合,也使得低收入农村人口不再怯于看病,许多濒临倒闭的医院也因此活了过来。
在这种模式下,医疗市场化似乎一切向好,然而就在同一年,非典的降临,给中国医疗体系带来了额外的警示。
在医疗市场化的环境下,很多综合医院为了能够创收,关闭了感染科这个亏本科室。可惜病毒不懂经济学,在非典期间,很多患者在进入综合性医院后,由哪个科室接收都成了难题。
这使得非典过后,主管部门必须重新审视当前的医疗体系。
而一些数据,似乎更能说明问题:从1978年到2005年的医疗市场化改革中,全国卫生总费用增长了77倍,居民个人卫生支出增长了200倍。但同期,医院数量仅增加了101%,医生数量增加了88%,有些年份甚至在下降。
过度医疗、医药回扣成为当时的主要问题,民间甚至传有“急救车一响,一头牛白养”,“辛辛苦苦几十年,一病回到解放前”的顺口溜。
2006年,北大教授李玲发表《宿迁医改调研报告》,认为宿迁并没有解决看病贵的问题,还引发了诸多新问题。
这带来了一个变化,从此,中国医疗的“政府主导派”重新夺回领导地位。
【04】
非典过后,中国对公立医院的财政投入大幅增加。“降低药价”和“全民参保”,成为当时医疗改革的重中之重,但在具体实施方案上却一直争论不休,以至于当时的医改方案越改越复杂。
2008年,主持人白岩松在节目上对着医改方案直言:“都是中国字,连在一起却没太读懂。”
2009年3月7日,强调公益性的新医改正式启动。中国财政支出开始着重投向基层,随后几年,95%的国民被纳入医保,卫生总费用中个人支出比例不断下降。
但这带来了一个新问题——仅仅两年过后,财政的压力就出现了,医保支出不断超过收入,开源节流又成为当时的目标。
2009年左右,由于提前进入老龄化,福建省三明市的医保资金已经严重入不敷出,无奈之下只得寻求新的方向。两年后,三明市以每月一个文件的速度,开启了一场著名的“三明模式”改革。
所谓的“三明模式”,指的是减少药物采购的中间环节,从而降低药价;将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合,剔除冗杂人员;最后将医生工资差距缩小,实行工分制。
仅仅一年,三明市的医保基金就转亏为盈,药费更是在短短两年时间中从9亿下降到5.7亿。2014年,全国各地超过160批考察队来到三明学习。2018年,三明模式开始全国推广。
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