4、更高发展目标带来数字化管理方式升级，反推支付方式变革

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4．1 糖尿病管理分级诊疗体系

原卫计委在提出糖尿病管理发展目标后，在2015年发布了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，提出按照不同级别医疗机构的功能定位，对患者进行分级管理、双向转诊。

糖尿病分级诊疗服务流程

资料来源：《糖尿病分级诊疗服务技术方案》，蛋壳研究院

基层医疗机构和二级及以上医院的职责分工不同，基层医疗卫生机构主要负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；

基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

资料来源：《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》

二级及以上医院主要负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查、指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治。

二级及以上医院分级诊疗服务流程

资料来源：《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》

总体来看，糖尿病患者首先在基层医疗卫生机构完成检查和健康评估，一旦无法确诊或者病情严重，需要专科医生调整治疗方案时，应转诊到二级及以上医院。患者经上级医院治疗后病情稳定，且制定了详细治疗方案，可以下转到基层医疗机构，进行日常管理和病情监测。

2017年10月，原卫健委指导、中华医学会糖尿病分会与白求恩公益基金会，共同发起了一个全国性公益项目“中国糖尿病分级诊疗模式探索与评价研究行动”（路标研究），旨在对过去几年糖尿病分级诊疗的成果进行评估，并建立适合于中国国情的基层糖尿病县乡村三级分级诊疗新模式。

从2018年底的中期总结会看，研究覆盖了全国25个省份144个区县的864个社区／村，共入组了近2万例患者。通过基线调查组织患者、签约患者、通过分级诊疗APP对患者进行随访及转诊管理，通过糖尿病患教管理平台APP进行医患交流互动，健康教育，查看血糖数据，最终将糖尿病患者血压血糖水平控制达标，防止并发症的发生和进展。

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4．2 糖尿病数字化管理，从单病种监测向整合式互联互通平台发展

当糖尿病规范化管理的目标越来越高，传统人工管理方式已经无法满足要求，数字化管理升级迫在眉睫。需要强调的是，数字化管理仅是一个新的生产工具，最终目标并没有改变。

2010年11 月，《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》中就首次提出了，要建立和完善慢性病监测系统，对慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容进行监测。

数字化管理从单病种监测向整合式互联互通平台发展

资料来源：蛋壳研究院

糖尿病（慢性病）数字化管理方式大致会经历3个阶段，目前正处于第2阶段：

1．0阶段：主要是建立单病种的慢性病监测系统和信息管理平台，这个阶段强调“信息收集”；

2．0阶段：主要是建立公卫机构、二级以上医院、基层医疗机构之间，以及多个病种之间的信息互联互通，区域型医疗卫生信息平台，强调的是“信息共享”；

3．0阶段：未来数字化管理将向“信息使用”方向发展，利用大数据、人工智能等技术对慢性病数据进行监测和使用，从而提高患者的管理效果。

糖尿病数字化管理的3个阶段

资料来源：蛋壳研究院

数字化管理升级的大趋势，为信息化企业带来一定的机会，尤其是对公卫体系和医院提供数据互联互通服务的信息化企业。

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4．3 门诊用药保障全面覆盖，按人头、按病种付费制度试水

糖尿病患者需要长期服用降糖药，而且口服降糖药和胰岛素两个细分市场是患者支出最大的部分，占整个糖尿病市场规模的75％，门诊用药纳入医保报销能极大减轻患者经济负担。

去年10月，国家医保局等4部委联合发布了《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，针对参加城乡居民医保并采取药物治疗的糖尿病患者，将门诊用药纳入医保报销，支付比例达50％以上。

城乡居民糖尿病患者门诊用药报销制度

资料来源：《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，蛋壳研究院

需要注意的是，本次医保门诊报销制度仅针对参加城乡居民医保的糖尿病患者，职工医保仍享受原有相关待遇，而且不能与糖尿病门诊特殊待遇重复。