居民医保患者仅能在二级以下医保定点医疗机构门诊报销，二级以上医院仍需自费。但在报销之前，患者需要先到二级及以上医院进行糖尿病诊断认定，指定详细治疗方案后，回到基层医疗机构用药。

这与上一节提到的分级诊疗体系相符合，国家通过支付体系鼓励糖尿病患者回到基层进行日常管理和病情监测。

支持报销的用药范围限定在最新版国家基本医疗保险药品目录，优先选用甲类、通过一致性评价、集中采购的品种。

2019版国家医保药品目录中糖尿病用药（甲类）

资料来源：国家医保局，蛋壳研究院

药物治疗，主要有磺酰脲类药物、双胍类降糖药、α葡萄糖苷酶抑制剂 等。中国2型糖尿病防治指南中指出，1型糖尿病患者需要用胰岛素治疗，2 型糖尿病患者口服降糖药失效者优先采用联合治疗方式。其中二甲双弧具有良好的控糖疗效和药物安全性，国内外主要糖尿病指南均建议，无论对于超重还是体重正常的II型糖尿病患者，除非存在禁忌证或无法耐受，否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，这体现了该药在糖尿病治疗中的重要地位。

除了门诊报销制度，卫健委鼓励地方政府根据糖尿病参保患者就医和用药分布，鼓励开展按人头、按病种付费。天津在按人头付费方面，走在前列。

“按人头付费”是指根据该类病人的人均费用，测算出一个合理的支付额度，医保基金以这个支付额度为标准，按人头交给定点医院，医院采取包干形式，超支不补，结余自留。

2013年11月，天津首次在南开区三潭医院试行糖尿病门诊按人头付费，参加医保的糖尿病患者发生的医疗费用中，应由医保基金报销的部分，按照人头付费的方式，由医疗保险经办机构与医保定点医院结算。降血糖药品费用超过1万元的，可以继续实行联网报销，不再需要个人垫付资金。

2014年6月，天津市人力社保局发布《关于糖尿病门诊特定疾病按人头付费扩大试点的通知》，将试点范围扩大到16所基层医疗机构。

服务项目突破“三目”限制：除了医保药品目录以外，试点医院提供的超过“医保三目”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）的服务项目，只要事先向市社保中心备案，并及时上传费用明细，患者就可以享受。

按人头付费支付标准：按照全市近三年平均支付水平、参考职工医保和居民医保支付比例，分别测算职工、退休人员、学生儿童、成年居民和老年居民等各类群体的糖尿病门特人头费用标准。并根据签约患者人群，确定签约医院诊治糖尿病门特年度预算医疗费总额。

2015年城乡居民按人头年支付标准为1900～5200元（非医疗救助对象）或6300～9100元（医疗救助对象）；城镇职工年支付标准为10800～13100元（非医疗救助对象）或15300～15500元（医疗救助对象）。

医保、医院、个人三方结算方式：

天津糖尿病门特按人头付费结算方式

资料来源：天津社保局，蛋壳研究院

医保经办机构与签约医院结算：医保经办机构以年度预算医疗费总额为基础，按月向各签约医院拨付糖尿病门特医保费用。年底参考实际工作量、参保人员个人负担水平和参保人员满意度等指标完成情况，按照“结余留用、超支不补”的原则进行决算。

参保人员个人负担费用计算：医保经办机构以参保人员在各签约医院诊治糖尿病门特实际发生的医疗费用为基数（不含参保人员主动要求的服务费用），按照现行政策规定不同险种、不同人群的医保规定支付比例，计算应由参保人员个人负担的医疗费用。

参保人员与签约医院结算：参保人员发生的糖尿病门特费用，应由个人负担的部分，由参保患者采用个人账户或现金等方式与签约医院结清。

天津糖尿病门特按人头付费政策演化

资料来源：天津医保局，蛋壳研究院

不过，以年度预算医疗费总额为基础的支付标准，在执行中存在积极度不高的问题。2016年9月，天津社保局发布《关于完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》对结算方式进行修正。

通知提出，医保将按照医院当月有效签约服务人数和月均人头付费标准，与试点医疗机构按月据实结算。而且，糖尿病门特按人头付费医保费用，不纳入试点医疗机构年度医保总额预算指标管理。这进一步打消医院医保控费的顾虑，提高对糖尿病患者管理的积极度。

物极必反，随后各试点医疗机构野蛮生长，糖尿病管理费用急剧扩大。2018年5月，天津医保局再次出台《关于进一步完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知》，规范化人头费用和付费结算方式。

人头费用要求以上一年度全市糖尿病患者门特费用为基数，限定费用在25％——75％之间。强化监管结算方式，按照实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算，定点服务机构的糖尿病人头费用，由患者个人和医保基金共同支付。

其中，患者个人支付部分，按照其实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算，确保改革后患者个人负担不增加、医保待遇水平不降低；患者个人支付与人头费用的差额部分，由医保基金据实支付，不占用定点服务机构原有医保预算额度。

为保障患者合理就医需求，减轻患者垫付资金压力，全面实行糖尿病门特就医刷卡结算，取消刷卡结算限额。对于因故未能及时刷卡结算的，可以延迟刷卡报销医疗费用。

5、未来政策趋势

患者支付意愿不足，是当下糖尿病管理行业面临的最大问题，如何平衡企业、医保、医院、患者等多方的利益关系，是行业健康发展的关键。

未来行业的政策突破，将很可能继续从支付端切入。除了国家医保局已经出台的《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》，甚至可能将进一步扩大保障对象的范围和保障力度。

下一步地方政府也将陆续落实国家医保局的政策，推进高血压、糖尿病等慢病的门诊用药保障。

医保除了传统支付方式，也在鼓励朝按人头付费、按病种付费等创新支付方向。庆幸的是，天津一直在这方面尝试，随着经验积累，逐渐成熟后，可能会在全国范围内推广。

此外，商业保险也是潜在的支付方之一，尤其是与药企、互联网慢病管理企业、移动监测设备厂商等合作构建糖尿病管理垂直闭环服务体系，可能将是行业重点发展的方向。