其中，两大患者群体需要引起注意：

1、冠心病

65％－70％的心脏性猝死可归因于冠心病，并且30％－50％的冠状动脉性死亡由心脏性猝死引起。冠脉造影显示71％的心搏骤停幸存者患者存在有意义冠脉狭窄（其中48％存在冠状动脉闭塞），其余患者亦不能排除急性冠脉综合征或心肌缺血。在30－40岁以下的心脏性猝死病例中约24％病因为冠心病。心脏性猝死的发生率与冠心病的临床表现有关：在有既往心肌梗死的患者中最高，在无既往心肌梗死的心绞痛患者中居中。但心脏性猝死可发生于存在无症状性缺血的患者中，并可为冠心病的初始表现。

急性心梗：在表现为急性心肌梗死而非心脏性猝死的患者中，VF的发生率因梗死的类型和时间而异：急性ST段抬高型心肌梗死的VT／VF的总体发生率为10．2％，80％－85％的此类心律失常发生在最初48小时。非ST段抬高型急性冠脉综合征的VT／VF的总体发生率为2．1％。发生心律失常的中位时间为78h（四分位间距为16h和7d）。多个研究显示急性心肌梗死后最初48小时内VF的发病高峰，据推测可能由缺血所致，而之后发生的VF可能与梗死愈合形成瘢痕（和单形性VT的风险增加）有关，且可增加晚发性心脏性猝死的风险。晚发性心脏性猝死最常发生在第1年，大多数发生在最初几个月内，由室性快速性心律失常引起。ST段抬高型和非ST段抬高型梗死患者发生晚发性VT／VF的风险似乎相同。这些数据不包括入院之前已经死亡的心脏性猝死患者。据估计，超过50％的急性心肌梗死所致死亡发生于院外，多数发生于症状出现1小时内。

心肌缺血：存在不稳定的冠脉病变，这些病变可能导致急性缺血事件（没有梗死），并可导致电活动不稳定。76％的心搏骤停患者有明显冠脉病变、痉挛或不稳定病灶，近1／2的患者有冠脉闭塞。不在心肌梗死急性期的患者即使成功进行了血运重建，仍可能持续存在较高的VT／VF复发风险。

2、心衰

心衰是心脏性猝死相对常见的一个病因。30％－50％的心衰患者死亡由心脏性猝死所致，并且在心衰症状加重期间心脏性猝死的发生率有增加。心衰患者的心脏性猝死发生率是无心衰患者的5倍，其中女性患者的绝对危险度是男性患者的1／3。

图4．  心衰进程与心脏性猝死发生率相关：随着心衰进展从初期（A、B期或NYHA II）进展到中、终末期（C、D期或NYHA III、IV期）猝死的发生率与概率越来越高（下方红色箭头示意猝死频次）

心衰患者的死亡原因中，进行性泵衰竭、意外心脏性猝死（通常由室性快速性心律失常引起，有时也可由心搏停止和无脉性电活动导致）和心衰临床恶化发作期间发生的心脏性猝死分别约占心衰死亡总数的1／3。39％心衰患者的猝死被认为是由心律失常引起，VT发展为VF是心脏性猝死最常见的病因，5％－33％的病例是由缓慢性心律失常或PEA引起。急性冠脉事件可能是一些心衰患者发生猝死的诱因。心衰患者有显著冠状动脉疾病的患者中，54％的猝死患者和32％死于心衰的患者有急性冠脉病变。

心衰越严重总体死亡率和心脏性猝死绝对发生率越高（图4）。心衰患者的死亡率和方式因心衰等级和心肌病类型不同而异， NYHA Ⅱ级或Ⅲ级心衰患者的死亡方式更可能是“突然”的猝死，而NYHA Ⅳ级心衰患者的死亡方式更可能与“泵”衰竭有关（图5），其中VT和VF仍是最常导致心脏性猝死的心律失常。MERIT－HF研究显示，患者心衰的等级越高（NYHAⅡ、Ⅲ和Ⅳ级）在1年时发生心脏性猝死的几率就越高（分别为6．3％、10．5％和18．6％），但是归因于心脏性猝死在总死亡病例所占的比例却有下降（分别是64％、59％和33％）。

图5．心衰患者的死因和心衰程度有关，早中期（NYHA II和III期）以猝死为主

2）“扳机”——急性触发因素

除基础器质性心脏病外， 一些短暂或可逆的病因可能诱发心律失常和心脏性猝死，识别这些病因对于治疗基础疾病和判断心脏性猝死复发概率至关重要。可能可逆的心脏性猝死触发因素包括：①急性心脏缺血和心肌梗死：冠心病是心脏性猝死最常见的病因，因此所有心脏性猝死幸存者都应考虑急性冠脉缺血；②心衰：在心衰症状恶化期间，心脏性猝死的发生率可能会增加；③自主神经系统兴奋，特别是交感神经，如突然的情绪激动；④其他：抗心律失常药、毒素、电解质异常、酸中毒、严重低氧血症。

2

“救”永远来不及，“防”才能跑在死神前面

基于上述，各种心脏疾病均有发生心脏性猝死的可能，甚至很多冠心病患者以猝死为首发表现，针对庞大的心血管病猝死高风险患者的预防格外重要。目前根据心血管病防治指南，我国已有针对心脏性猝死的一、二级预防标准和措施。一级预防是通过临床诊断，发现存在高危因素的患者并尽早植入心律转复除颤器（ICD）。二级预防是对已发生过心脏猝死的患者实施预防，通过植入ICD防治心脏性猝死。但是二级预防手段只针对已经发生过心脏性猝死的患者，难以覆盖整个心脏性猝死高危人群。目前在欧美普遍接受并应用的是一级预防，即针对未发生过心脏性猝死的高危人群的预防。

1适应症维度：分层策略与逻辑

虽然ICD对室性快速性心律失常的治疗和心脏性猝死预防非常有效，但其费用昂贵、需要持续随访、植入时以及装置使用寿命期间存在很多风险（如，出血、气胸、穿孔，以及感染、装置和导线故障等），而且仅部分心肌病患者发生持续性室性快速性心律失常或心脏性猝死。因此，应在ICD治疗之前对患者进行风险分层，对心脏性猝死风险最高患者提供治疗，并最大程度减少不太可能受益患者的ICD植入数量。进行心脏性猝死风险分层以便植入ICD一级预防的主要指标主要包括：①左心室功能障碍的病因；②左心室射血分数（LVEF）；③心衰症状分级；④期望寿命超过1年；⑤可诱导性持续性室性心动过速；⑥心电图监测显示有非持续性室性心动过速。

其中主要指标涉及两大方面：①LVEF明显降低的患者风险似乎最大，可从植入ICD一级预防得到的获益也最大；②急性心肌梗死后心脏性猝死风险因素包括：左室功能障碍或LVEF降低；心衰症状和心衰的程度；左室室壁瘤；体表心电图上的Q波；室内传导延迟等。

推荐植入ICD以进行心脏性猝死的一级预防的患者如下（图6）：

图6． 心脏性猝死一级预防的患者筛选标准的简单矩阵：在冠心病心肌缺血所致的心肌病、心衰等原发病基础上，心功能（EF为心脏泵血能力，NYHA为症状角度心功能评级）较差的患者为猝死高风险（CHD：冠心病或缺血性心肌病，HF：心力衰竭，MI：心肌梗死，VT：室速）

①存在缺血性心脏病所致心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ级或Ⅲ级状态心衰的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血运重建及使用指南指导的药物治疗后3个月以上接受ICD评估。

②存在缺血性心脏病所致心肌病、LVEF≤30％和NYHAⅠ级状态的患者，在心肌梗死后至少40日并且在血运重建及使用指南指导的药物治疗后3个月以上接受ICD评估。

③存在既往心肌梗死相关NSVT、LVEF≤40％，以及电生理检查（EPS）时可诱导持续性VT或VF的患者。患者应处于心肌梗死的急性期之后，在使用指南指导的药物治疗，而且预计生存期至少有1年。心肌梗死导致LVEF降低的患者，发生心脏性猝死的风险增加，最常是因为室性快速性心律失常。对于特定的缺血性心肌病患者，预防性植入ICD进行心脏性猝死一级预防可降低死亡率。

④对于非缺血性扩张型心肌病、LVEF≤35％和NYHA Ⅱ级或Ⅲ级心衰的患者，ICD能非常有效地降低总死亡率和心脏性猝死所致死亡率。所有接受ICD作为心脏性猝死一级预防的患者都应在ICD植入前进行至少3个月基于指南的药物治疗。

⑤对于LVEF≤35％、NYHA Ⅲ或Ⅳ级心衰和QRS间期≥120毫秒的患者，推荐植入CRT－D联合装置（双心室起搏联合ICD），而非单纯植入ICD。对于左束支阻滞（LBBB）QRS形态的患者、QRS间期≥150毫秒的患者以及因房室传导阻滞而依赖心室起搏的患者，最应该考虑行CRT。

2一级预防：防尚未猝死人群

1）一般人群：风险分层与减少危险因素

筛查及风险分层：对于已知心搏骤停风险升高的人群（如既往心梗），通过检查做进一步风险分层识别能获益于ICD的患者。对于无已知心血管疾病的一般人群，指南建议筛查心血管疾病的危险因素，视情况在部分患者中筛查冠心病。

生活方式干预：许多与冠心病发生有关的传统危险因素也与心搏骤停有关，所以针对性干预这些危险因素也可降低心搏骤停的发生率。干预措施包括：有效治疗高胆固醇血症、高血压；采用心脏健康饮食；规律锻炼；戒烟；适量饮酒；有效治疗糖尿病。虽然，尚无确切证据显示在一般人群中减少危险因素可降低心搏骤停发生率，但由于大多数冠心病死亡由心脏性猝死导致，研究证实减少危险因素的干预措施可以降低心血管和冠状动脉相关的总死亡率，从而降低心搏骤停的发生率。

2）缺血性心脏病（冠心病）患者

存在缺血性心脏病的患者发生心搏骤停的风险增加，特别是有心肌梗死病史的患者。心肌梗死后的心搏骤停风险会因一些因素而显著增加。预防这类患者发生心搏骤停的方法：①标准药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂可降低心肌梗死后总体死亡率，可常规使用。这些药物也可以降低心脏性猝死发生率。②应进行风险分层以识别心搏骤停风险最高的患者。③对经选择的患者植入ICD。