关于缺血性心肌病中植入ICD一级预防的研究显示ICD可显著提高生存率：MADIT－Ⅰ试验（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial）是证实ICD在某些高风险、无症状患者中对心脏性猝死一级预防有作用的首个临床研究。这些患者存在既往心肌梗死伴LVEF降低（≤35％）、心电图监测显示NSVT，以及EPS期间出现可诱导性持续性单形性VT（在静脉给予普鲁卡因胺后也可诱导）。与药物治疗组患者相比，ICD治疗组患者总体死亡率、心脏性死亡率和心律失常性死亡显著减少（图 7左图）。MADIT－Ⅱ试验：入组前30日天以上发生既往心肌梗死且LVEF降低（≤30％）的患者。ICD组患者较药物治疗组的全因死亡率降低（ICD组14．2％ vs 常规治疗组19．8％，HR 0．65，95％CI 0．51－0．93）（图 7右图）。

图7． 左图MADIT－I试验，右图MADIT－Ⅱ试验，均显示猝死高风险患者在应用ICD进行一级预防后明显的生存率增加

3）心衰和心肌病患者

心脏性猝死风险随着左室收缩功能障碍和临床心衰严重程度的增加而升高，且不论何种病因，有心衰和左室收缩功能障碍的患者心搏骤停风险都有增高。对于心衰和心肌病患者，ICD在心脏性猝死一级预防中的作用取决于几个因素：左室收缩功能障碍的严重程度；临床心衰的严重程度；左室功能障碍的病因（缺血性vs非缺血性心肌病）；影响寿命和ICD并发症风险的竞争性共存疾病（慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病等）。同时，其他原因（进行性心衰）导致死亡的风险也会随心衰和左室收缩功能恶化而增加，所以植入ICD一级预防前恰当选择患者格外重要。

4）与心搏骤停风险增加相关的先天性疾病（如Brugada综合征、先天性长QT综合征和WPW）。

31．5级预防：中国国情下的目标人群充分必要干预

由于我国符合一级预防适应证的患者显著多于二级预防者，但利用防治器械进行心脏性猝死预防的患者较少——目前我国ICD的植入率仅1．4个／百万人，且现有医疗资源难以满足庞大的人口基数下心脏性猝死患者的一级预防需求。医保政策、循证医学数据缺失、患者对于植入式ICD不了解甚至恐惧心理，是不少患者拒绝接受ICD植入等都是一级预防难以落实的原因。

为了进一步提高患者、医生等对ICD疗法预防心脏性猝死的认知，更有针对性的加强对极高危患者猝死的预防，中华医学会心电生理和起搏分会提出针对中国患者的1．5级预防，在国际上一级预防的适应症基础上进一步增加四大高危因素之一——LVEF ＜30％、频发室早、非持续性室速、晕厥及晕厥前兆。1．5 级预防概念的提出对推动心脏性猝死的预防和治疗具有实际意义，1．5级预防涉及的人群是充分必要进行ICD植入的人群，相对一级预防的范围缩小、更有针对性和必要性，间接减少了医保及患者负担。

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预防时间窗

图8． 猝死高风险患者进行风险分层后，预防时间窗以3个月为分界，分为短期和长期猝死风险，相应可匹配不同的猝死预防方案

目前，猝死一级预防（如上文）的时间窗在患者血运重建3个月以后才评估考虑植入ICD，而3个月内患者依然是高风险期，根据美国的大型全国心血管数据注册研究（NCDR）和胸外科医师协会（STS）成人心脏外科数据库研究显示，左心室功能不全患者（如LVEF≤30％）在PCI或CABG术后早期的死亡率显著更高。左室明显功能不全者在CABG术后30日的死亡率显著高于左室功能正常者，这些患者不仅因室性心律失常发生心脏性猝死的风险增加，其因非心律失常事件死亡的风险也会增加。同时，在实际临床中国内外都碰到了短中期的ICD植入预防猝死的挑战：美国报销不覆盖CABG或PCI术后3个月内植入ICD用于一级预防的费用。而在国内，由于ICD的植入性和费用问题，临床医生常常要花很长的时间说服患者，这个时间的跨度很可能长于高风险患者的时间窗。如何在3个月内以患者易于接受的方式（无创伤性与价格适中）来预防猝死是其中的关键。

对于心脏性猝死高危患者的临时治疗，可以用WCD作为替代措施来预防心脏性猝死。可穿戴式心脏转复除颤器（wearable cardioverter－defibrillator， WCD）是一种体外背心式除颤装置，能够自动检测室性心动过速（VT）、室颤（VF）并无创性除颤。2016年美国心脏协会（American Heart Association， AHA）科学建议、美国心律协会（Heart Rhythm Society， HRS）和2017年AHA／美国心脏病学会（American College of Cardiology， ACC）／HRS指南的推荐中，以下患者临时使用WCD可能获益：

①心肌梗死后40日内LVEF≤35％：NYHAⅡ－Ⅲ级或LVEF＜30％、NYHAⅠ级的积极患者使用WCD，因为此类患者在40日后可能需要植入ICD。心肌梗死后1－3个月应重新评估LVEF，如果给予适宜药物治疗后再次评估LVEF仍≤35％，则患者需要植入ICD，应考虑植入。

②LVEF≤35％、过去3个月内行冠状动脉搭桥手术（CABG）血运重建：WCD作为心脏性猝死的一级预防。同时，应在CABG后3个月重新评估LVEF，如果发生了持续性室性快速性心律失常，或者LVEF仍≤35％，则通常需要植入ICD。

③新诊断的非缺血性心肌病：对于部分重度但有可能逆转的心肌病患者，如心动过速性或心肌炎相关心肌病患者，WCD可能有助于在等待左室功能改善、ICD植入或必要时的心脏移植期间预防室性心律失常引起的心脏性猝死。

④过渡到心脏移植：等待心脏移植的重度心力衰竭患者心脏性猝死风险特别高，一般推荐植入ICD。WCD可能是合理的无创性替代方法，特别是对于尚未植入ICD且预计等待时间较短的患者。

⑤桥接到有指征的或中断的ICD治疗：部分具有ICD植入指征的患者可能因共存疾病（如感染、术后恢复、缺乏血管通路）而需要推迟植入ICD。此外，部分装有ICD的患者因感染而需取出装置，对于这些患者，WCD可以对抗室性快速性心律失常，直到患者可以植入或再次植入ICD为止。

四、 展望

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公卫与临床的更密切的合作，从一线急救到前端预防的全体系联动

图9． 心脏性猝死的急救－治疗－预防涉及到不同部门的联动，具体到每个环节也需要公共卫生与临床的密切合作，才能达到最理想的效果

● 一线急救——旁观者CPR与AED

我国人口密度大，相对猝死人员基数大。最能有效解决一线急救问题的方式就是“公众除颤”方式——在公共交通设施、购物中心、公共体育场馆等场所配备AED，急救人员到达之前可由目击者使用AED除颤，扩大了能够提供早期除颤的潜在施救者群体，最大限度解决我国人口基数下的潜在猝死患者的急救问题。同时，由于历史上受舆论关注广为流传的对于见义勇为等不利判例，我国公众有特殊的民事责任顾虑，解除“旁观者”的负担还需要做出更正面的舆论宣传。（跟前文重复度较高）

心脏骤停下，仅除颤还不足以恢复患者的自主循环，有效而高质量的CPR是复苏的关键，相对应的急救培训也亟待加强。急救培训如何落实，尚需要卫生行政部门指导、教育部门培训、公益组织配合的多部门协作、多环节衔接才能补齐目前公共服务短板，将公共卫生资源最大化利用，最终使我国的猝死救治生存率有效提高。

● 高级生命支持——ECPR

当心脏骤停超过30 分钟不能持续维持自主循环时，为尽可能缩短心脏骤停后低血流时间、减少复苏后重要器官灌注不足引起的并发症，患者需要体外心肺复苏（ECPR）给予充分循环灌注有效保障重要器官（脑、肾、肝等）尤其是关键的神经功能。但是，ECPR成功依赖强有力的ECMO团队及后续的ICU治疗，我国目前的急救体系与重症临床联动尚需进一步加强：一方面通过完善急救网络联动与ECPR响应区域覆盖，另外加强专业团队的ECPR技术与ECMO培训，如果条件允许，可进一步通过移动ECMO推进现场ECPR以最大限度降低可及半径。

● 解决原发病——胸痛中心、晕厥中心建设

由于近70％的心脏性猝死由冠心病引起，且猝死是很多冠心病的首发表现，因此在猝死急救同时兼顾复苏与原发病治疗双时间窗的治疗格外重要。目前我国为了提高急性胸痛患者的早期诊断和治疗，建立了全国胸痛中心体系，2015年成立至今全国已达上千家。胸痛中心有急诊绿色通道，可完成快速准确的诊断、危险评估和治疗，导管室可365天／24小时开放，随时可进行急诊PCI治疗，有效降低胸痛患者死亡率。